111AM100｜第111回 看護師国家試験 過去問

正答

2．灰白色便

この問題のポイント

生後24日の児に続く黄疸と、直接ビリルビン優位の高ビリルビン血症から、胆汁が腸管へ流れていない状態（胆汁うっ滞）を読み取る問題です。便の色は腸に届いた胆汁色素で決まるため、胆汁が流れなければ便は色を失います。ビリルビン代謝の流れと、便の色から疑う疾患の組み合わせを押さえておけば確実に解けます。

解説

問題文の手がかり

• 生後24日で眼球結膜の黄染が続いている：生理的黄疸は通常生後1〜2週で消えます。正期産児で生後2週を過ぎても続く黄疸は遷延性黄疸であり、原因を確かめる必要があります。
• 総ビリルビン11.3 mg/dLのうち直接ビリルビン9.5 mg/dL：直接ビリルビンが全体の約84%を占めており、直接（抱合型）ビリルビン優位です。
• AST 96 U/L、ALT 126 U/L：胆汁うっ滞に伴う肝細胞障害を示します。
• 体重が24日で3,100 gから3,700 gへ増えている：1日あたり約25 gの増加で、体重は順調に増えています。バイタルサインもおおむね安定しています。胆道閉鎖症の早期は、黄疸以外は元気で哺乳も体重増加も良好なことが多く、見過ごされやすいのが特徴です。
• 母親が便色カードを見て気づいた：便の色の異常が発見のきっかけであり、設問に直結する手がかりです。

ビリルビン代謝と胆道閉鎖症

• ヘモグロビンが分解されてできたビリルビンは、脂溶性の間接（非抱合型）ビリルビンとして、アルブミンに結合して肝臓へ運ばれます。
• 肝細胞でグルクロン酸抱合を受けると、水溶性の直接（抱合型）ビリルビンになり、胆汁中へ排泄されます。
• 胆汁が腸に出ると、腸内細菌によってウロビリノゲンに変わり、さらにステルコビリンとなって便を黄色〜茶色に色づけます。一部は再吸収され、尿中にウロビリンとして出ます。

胆道閉鎖症は、肝外胆管が炎症性に閉塞・消失し、胆汁が腸管へ流れなくなる疾患です。頻度はおよそ1万人に1人とされ、女児にやや多くみられます。

胆汁が腸に届かないため、便にはステルコビリンがつくられず、**灰白色〜淡黄色（クリーム色）になります。行き場を失った直接ビリルビンは血中に逆流するので、黄疸は直接ビリルビン優位になります。直接ビリルビンは水溶性のため尿中に出て、尿は濃い黄色（褐色調）**になります。

典型像は、遷延性黄疸・灰白色便・濃黄色尿に肝腫大を加えたものです。便は最初から真っ白とは限らず、淡い黄色から次第に白っぽくなることも多いため、色見本と見比べる方法が役立ちます。

さらに、胆汁は脂肪の吸収に必要です。胆汁うっ滞が続くと脂溶性ビタミン、特にビタミンKの吸収が落ちてPTが延長し、頭蓋内出血を起こすことがあります。本問ではPT 88%と保たれていますが、出血症状の観察は重要な看護の視点です。

黄疸の見分け方

• 生理的黄疸：生後2〜3日に出現し、4〜5日ごろにピーク、1〜2週で消える間接ビリルビン優位の黄疸です。
• 母乳性黄疸：長引くことがありますが、やはり間接ビリルビン優位です。
• 直接ビリルビンが高い黄疸：胆汁の流れの障害や肝疾患を示し、生理的なものとはみなしません。

「長引く黄疸＋直接ビリルビン優位＋便の色が薄い」がそろったら、まず胆道閉鎖症を考えます。

早期発見の意義と看護

治療は、肝門部と腸管をつないで胆汁の通り道をつくる**葛西手術（肝門部空腸吻合術）**です。生後60日以内に行うと黄疸が消える率が高く、予後がよいとされます。手術が遅れると胆汁性肝硬変が進み、肝移植が必要になる例が増えます。術後は胆管炎の予防と早期発見も重要です。

早期発見のため、2012（平成24）年度から母子健康手帳に便色カードがとじ込まれています。保護者は便の色を7段階の色見本と比べ、淡い色の1〜3番に近ければすぐ受診するよう促されています。看護師は次のように保護者を支援します。

• 明るい場所で、おむつの便を色見本と並べて比べるなど、観察の方法を具体的に伝えます。
• 皮膚や眼の黄染、尿の色、出血症状もあわせて観察するよう伝えます。

選択肢の確認

1．褐色便：胆汁色素が腸に届き、腸内細菌によってステルコビリンに変わっていることを示す色で、胆汁が流れている便です。乳児の便は、母乳栄養では黄色〜山吹色、人工乳ではやや褐色がかった黄色が多く、成長とともに褐色に近づきます。空気に触れて緑色になることもありますが、これも胆汁色素によるもので正常です。胆汁が腸管へ流れない胆道閉鎖症とは合いません。

2．灰白色便：正答。肝外胆管が閉塞して胆汁が腸管に届かないため、便を色づけるステルコビリンがつくられず、便は灰白色〜淡黄色になります。直接ビリルビン優位の黄疸、AST・ALTの上昇、超音波所見とも一致し、便色カードでは1〜3番の淡い色に当たります。なお、白っぽい便はロタウイルス胃腸炎でもみられますが、こちらは嘔吐や発熱を伴う急性の水様下痢で、直接ビリルビン優位の黄疸は伴いません。

3．タール便：上部消化管からの出血で、血液が胃酸などで変性し、黒色で粘り気のある便になったものです。新生児期には、ビタミンK欠乏による消化管出血（新生児メレナ）や、分娩時・授乳時に飲み込んだ母体血による仮性メレナで黒色の便がみられ、両者はアプト試験で区別します。胆道閉鎖症でもビタミンKの吸収障害から出血を起こすことはあります。しかしそれは胆汁が流れないこと自体による便の変化ではなく、本事例ではPTも保たれています。

4．イチゴゼリー様便：腸重積症に特徴的な、粘液と血液が混じった赤いゼリー状の便です。口側の腸管が肛門側の腸管に入り込み、粘膜がうっ血して出血することで生じます。生後3か月〜2歳ごろに多く、間欠的な不機嫌・啼泣、嘔吐、右上腹部のソーセージ様腫瘤を伴います。黄疸や直接ビリルビンの上昇とは結びつかない所見です。

覚えるポイント

• 胆道閉鎖症の典型像は「遷延性黄疸（直接ビリルビン優位）・灰白色便・濃黄色尿・肝腫大」です。早期は哺乳良好で体重も増えるため、見逃されやすいです。
• 便の色は胆汁色素に由来するステルコビリンで決まります。胆汁が腸に届かなければ便は灰白色になり、水溶性の直接ビリルビンが尿に出て尿が濃くなります。
• 生理的黄疸（生後2〜3日に出現、1〜2週で消失）と母乳性黄疸は間接ビリルビン優位です。直接ビリルビン優位の黄疸は病的（胆汁うっ滞）と考えます。
• 便色カードは7色で、1〜3番の淡い色なら受診します。葛西手術は生後60日以内が目標で、胆汁うっ滞ではビタミンK欠乏による出血に注意します。
• 便の色と疾患の組み合わせ：灰白色便は胆道閉鎖症、白色水様便はロタウイルス胃腸炎、タール便は上部消化管出血（新生児メレナ）、イチゴゼリー様便は腸重積症です。