111AM099｜第111回 看護師国家試験 過去問

正答

1．「薬の管理はお薬カレンダーを使いましょう」

この問題のポイント

心不全で入院したAさんの退院指導として、再入院を防ぐために生活のどこを整えるべきかを判断する問題です。手がかりは次の3点です。入院前から「時々薬を飲んだことを忘れてしまう」ことがあったこと、1人暮らしで家族が遠方に住んでいること、退院時に「動くと疲れてしまう」と話していることです。心不全が悪化するきっかけ（増悪因子）と、塩分・水分・活動量についての正しい指導内容を押さえているかが問われています。

解説

事例の整理

Aさんは70歳の女性で、高血圧症と心不全の内服治療を受けていました。ただし、時々薬を飲んだかどうかを忘れてしまうことがありました。認知機能に問題はなく、日常生活は自立しています。週2日、電車で通勤してパートとして働いています。

1か月前から労作時の息切れが出て、数日前から咳と痰、両下肢の浮腫も現れました。受診時は血圧164/96 mmHg、脈拍は不整、SpO2 92%で、心不全の増悪により入院しています。10日間の治療で改善して退院が決まりましたが、入院で体力が落ちて疲れやすい状態です。医師から仕事への復帰は許可されており、本人は「これまでの生活を続けたい」「また入院するのは嫌」と希望しています。

心不全が悪化するきっかけ

慢性心不全は、次のような要因をきっかけに急に悪化し、入院を繰り返しやすい病気です。

• 服薬の中断や飲み忘れ（服薬アドヒアランスの低下）
• 塩分・水分のとりすぎによる体液の貯留
• 過労や過度な身体活動
• 感染症（特にかぜや肺炎などの呼吸器感染）
• 血圧のコントロール不良や不整脈

Aさんには、服薬が不確実であること、入院時に血圧が高かったことなど、服薬管理と関係する要因がみられます。

正答に至る判断

Aさんの問いは「再入院しないために気をつけること」です。その答えとして最も優先度が高く、Aさんの生活に合った具体策は、服薬を確実にすることです。

「飲んだことを忘れる」状態では、飲み忘れだけでなく、飲んだかどうか分からずに二重に飲んでしまう危険もあります。お薬カレンダーは曜日と時間帯ごとに薬をセットする道具で、飲んだかどうかが一目で分かります。そのため、飲み忘れと重複服用の両方を防げます。

Aさんは認知機能に問題がないので、こうした目に見える仕組みがあれば自分で管理を続けられます。家族が近くにいないことを考えると、周囲の確認に頼らず自分で確かめられる方法であることも重要です。仕事や通勤を続けながら実行できるため、「これまでの生活を続けたい」という希望にも沿っています。必要に応じて、薬剤師に相談して1回分ずつまとめる一包化を組み合わせたり、朝食後など毎日の生活行動と服薬時間を結びつけたりすると、さらに確実になります。

退院指導で併せて伝えたいこと

• 毎日同じ条件（起床後、排尿を済ませて朝食前など）で体重を測り、記録します。急な体重増加は、体液がたまってきているサインです。
• 息切れの増強、浮腫、横になると苦しい・夜間に息苦しくて目が覚める、尿量の減少などがあれば、早めに受診します。
• 減塩を続け、血圧も家庭で測定します。
• 手洗いやワクチン接種などで感染を予防します。
• 仕事への復帰は、勤務時間や通勤方法を調整しながら段階的に進めます。

選択肢の確認

1．「薬の管理はお薬カレンダーを使いましょう」：正答。Aさんは入院前から薬を飲んだかどうか忘れることがあり、1人暮らしで確認してくれる家族も近くにいません。お薬カレンダーは服薬の有無を目で確認できるため、心不全増悪の代表的な誘因である飲み忘れと、重複服用の両方を防げます。認知機能が保たれているAさんが自分で続けられる方法であり、仕事を続けたいという希望とも両立します。

2．「通勤するときに駅の階段を使いましょう」：入院で体力が落ち「動くと疲れる」と話している退院直後に、階段の昇り降りを日課にするのは心臓への負荷が大きすぎます。階段は息切れを起こしやすい動作で、混雑した駅では自分のペースで休むことも難しくなります。体力を回復させること自体は大切ですが、心臓リハビリテーションの考え方では、平地歩行など軽い運動から始めます。自覚的運動強度（ボルグ指数）で「楽である〜ややきつい」（11〜13程度）の範囲で、段階的に増やしていくのが基本です。当面は、エレベーターやエスカレーターを使い、時間に余裕をもって通勤するよう助言します。

3．「水分は1日2,000 mL摂りましょう」：心不全は体液が貯留しやすい病態で、水分を多く摂るよう一律に勧めると、浮腫や肺うっ血の悪化を招くおそれがあります。軽症の慢性心不全では厳しい水分制限が不要なこともありますが、重症の場合や希釈性の低ナトリウム血症がある場合には制限が必要になります。どの程度とるかは、医師が病状に応じて決めます。高齢者の脱水予防や尿路感染症の予防で十分な水分摂取を勧めることがあるため、その知識と混同しないよう注意します。

4．「塩分を1日9g摂りましょう」：心不全の食事療法では、出題当時の日本循環器学会・日本心不全学会のガイドラインで食塩1日6g未満が目安とされています。高血圧治療ガイドライン2019でも6g未満です。9gは、国民健康・栄養調査で示される日本人成人の平均的な摂取量（おおむね10g前後）と大差がなく、減塩になっていません。食事摂取基準2020年版の成人女性の目標量（6.5g未満）も上回っています。塩分をとりすぎると体液がたまり、血圧も上がるため、高血圧と心不全をもつAさんには不適切です。

覚えるポイント

• 心不全増悪の主な誘因は、服薬の中断・飲み忘れ、塩分・水分の過剰、過労、感染、血圧上昇・不整脈です。退院指導では、事例の中からその人に当てはまる誘因を見つけて対策を立てます。
• 服薬支援の具体策には、お薬カレンダー、一包化、服薬時間を生活行動と結びつける工夫があります。本人の認知機能と、支援してくれる人の有無を踏まえて選びます。
• 塩分の目安は、心不全・高血圧とも1日6g未満です。食事摂取基準2020年版の目標量は成人女性6.5g未満、成人男性7.5g未満です。
• 心不全の水分は「多く摂る」よう勧めません。制限の必要性と量は、重症度や低ナトリウム血症の有無に応じて医師が判断します。
• 退院直後の活動は、軽い運動から段階的に増やします（ボルグ指数11〜13程度）。毎日の体重測定と症状の観察で、悪化を早期に発見します。