111AM097｜第111回 看護師国家試験 過去問

正答

2．最近の体重の増減

この問題のポイント

心不全で治療中の高齢者が、息切れ、咳と痰、両下肢の浮腫、SpO2の低下を伴って受診した場面で、外来看護師がまず確認すべき情報を問う問題です。これらの所見は、心不全の増悪による体液貯留（うっ血）を示唆しています。判断の鍵は、体液貯留の程度と進行の速さを客観的に示す指標が体重の変化であることです。生活背景も大切な情報ですが、まず病状の評価に直結する情報を優先します。

解説

問題文から読み取る手がかり

Aさんの情報を整理します。

• 既往・治療：高血圧症と心不全で内服治療中です。時々薬を飲んだかどうかを忘れてしまうことがあり、飲み忘れや重複服用につながるおそれがあるなど、服薬管理に不安があります。
• 受療状況：月1回診療所に通い、内服薬の処方と、食事指導や体重測定などの生活指導を受けていました。
• 経過：1か月前から家事や外出時に軽い息切れがあります（労作時呼吸困難）。2〜3日前からは咳と痰が出ています。さらに両足のむくみが出てきたため、診療所から紹介されて受診しました。
• バイタルサイン：呼吸数21/分とやや多く、脈拍95/分で不整があります。血圧164/96 mmHgと高値で、SpO2は室内気で92%と低下しています。体温は37.1℃とやや高めです。
• 身体所見：意識は清明で、両下肢に軽度の浮腫があります。
• 生活背景：夫とは1年前に死別し、1人暮らしです。日常生活は自立し、認知機能に問題はありません。週2日、事務職のパートに電車で通勤しています。子どもは遠方に住んでいます。

心不全増悪と体液貯留

心不全では心臓のポンプ機能が低下して心拍出量が減ります。すると腎血流の低下などからレニン・アンジオテンシン・アルドステロン系や交感神経系が活性化し、ナトリウムと水が体内に貯留します。

• 左心系の機能が低下すると、肺静脈から左心へ血液が戻りにくくなり、肺うっ血が起こります。その結果、労作時呼吸困難、咳・痰、SpO2の低下がみられ、進行すると夜間発作性呼吸困難や起座呼吸をきたします。
• 右心系の機能が低下すると、体静脈系にうっ血が起こります。その結果、下肢の浮腫、頸静脈怒張、肝腫大などをきたします。

Aさんには、肺うっ血を疑わせる症状と、体静脈うっ血を示唆する浮腫の両方があります。そのため、心不全の増悪が強く疑われます。

なぜ体重を確認するのか

体内にたまった水分は、体重の増加として現れます（水1 Lはおよそ1 kg）。体重は、浮腫が目で見て分かるようになる前から増え始めます。つまり体重は、体液貯留を早い段階で、しかも数値として客観的にとらえられる指標です。数日で2 kg以上増えるような短期間の体重増加は心不全増悪のサインとされます。利尿薬の調整や入院治療が必要かどうかを判断する材料にもなります。

今回の体重61.3 kgと身長159 cmからBMIを求めると約24.2です。ただし、体格を評価しても体液貯留の有無は分かりません。心不全の評価で必要なのは、以前の値からの変化量です。Aさんは診療所で毎月体重測定を受けていました。そのときの記録や、自宅で測定していればその値と比べれば、「いつから、どのくらい増えたか」が分かります。そこから、体液貯留の程度と進行の速さを推定できます。短期間に大きく増えているほど悪化が急速であることを意味するため、緊急度の判断にも役立ちます。認知機能に問題はないので、本人から最近の体重の変化を聞き取ることもできます。

外来看護師の優先度判断

外来では、限られた時間の中で重症度・緊急度を判断し、医師の診察や治療につなげることが第一です。SpO2 92%、呼吸数の増加、脈の不整を伴う状態は、放置すれば急性増悪に進むおそれがあります。そのため、病状評価に直結する情報を先に集めます。

体重の推移に続けて、次の点も確認していきます。

• 息切れがどのくらいの動作で出るか
• 夜間の呼吸困難や起座呼吸の有無
• 尿量
• 服薬状況（飲み忘れや重複服用がないか）
• 塩分・水分の摂取状況
• 感染徴候

咳・痰とやや高い体温からは、呼吸器感染症の合併も考えられます。感染、服薬の中断、塩分の摂り過ぎ、不整脈、高血圧は、いずれも心不全増悪の代表的な誘因です。脈の不整は心房細動などの不整脈の可能性を示すため、心電図での確認にもつなげます。

一方、次の情報は、今後の療養指導や再増悪の予防、入院となった場合の退院支援に欠かせません。

• 1人暮らしであること
• 薬を飲んだことを忘れてしまうことがあること
• 電車通勤でパートをしていること

服用したかどうかが分からなくなる場合は、服用済みかどうかを本人が確かめられる工夫（服薬カレンダーや一包化など）が支援の方向になります。ただし外来受診のこの時点では、まず病状を評価し、生活に関する情報はその後に詳しく聞いていきます。

選択肢の確認

1．通院の方法：どのような手段で通院しているかは、今後の外来通院の継続や生活調整を考える際に必要となる情報です。しかし、現在の心不全増悪の程度や緊急性を評価する材料にはならないため、受診時に優先して確認する項目ではありません。息切れが強ければ通院の負担が問題になりますが、それは病状を把握した後に検討します。

2．最近の体重の増減：正答。心不全の増悪で生じる体液貯留は体重増加として現れ、浮腫が目立つ前から数値でとらえられます。診療所での測定記録や、自宅で測定していればその値と比べることで、うっ血の程度と進行の速さを推定できます。治療方針や緊急度の判断に直結する情報です。

3．パートの仕事内容：仕事での身体的負担は、心不全の活動制限や就労継続の支援を考える場面で重要になる情報です。事務職で週2日の勤務であることは問題文からすでに分かっており、活動負荷のおおよその目安にもなります。しかし、いま起きている体液貯留の評価とは直接結びつかないため、病状が落ち着いてから詳しく確認すれば足ります。

4．自宅での1日の過ごし方：食事や服薬、活動と休息の様子は、生活指導や服薬支援を組み立てるうえで役立ち、増悪の誘因を探す手がかりにもなります。ただし、日常生活の様子を幅広く聞くよりも、体重の変化という客観的な指標を先に確認するほうが病状評価に直結します。そのため、この時点での優先度は下がります。

覚えるポイント

• 心不全の増悪（体液貯留）を早期に、客観的にとらえる指標は体重です。数日で2 kg以上の増加は増悪のサインです。
• 体重は毎日同じ条件（起床時・排尿後・朝食前、同じ服装・同じ体重計）で測定し、記録します。これが自己管理指導の基本です。
• 左心不全は肺うっ血（労作時呼吸困難、夜間発作性呼吸困難、起座呼吸、咳・泡沫状痰）として現れます。右心不全は体静脈うっ血（下肢浮腫、頸静脈怒張、肝腫大）として現れます。
• 心不全増悪の主な誘因は、服薬の中断や飲み忘れ、塩分・水分の過剰摂取、感染、過労、不整脈（心房細動など）、高血圧です。
• NYHA分類は次の4段階です。I度は身体活動に制限がなく、II度は日常的な身体活動で症状が出ます。III度は日常的な身体活動以下の労作で症状が出て、IV度は安静時にも症状があります。
• 外来での優先度判断では、生活背景よりも先に、現在の病状と緊急度の評価に直結する情報を確認します。