111AM096｜第111回 看護師国家試験 過去問

正答

1．腹痛
5．透析液の排液のにごり

この問題のポイント

CAPDの重大な合併症である腹膜炎に、患者自身が在宅で早く気づくための観察項目を問う問題です。手がかりは「早く気付くには」という言葉です。腹膜炎の典型症状である排液の混濁と腹部の痛みを選びます。体重増加や浮腫は体液過剰（除水不足）の徴候なので、これと区別できるかが鍵になります。

解説

CAPDと腹膜炎

連続携行式腹膜灌流法（CAPD）は、腹腔内に留置したカテーテルから透析液を注入して一定時間貯留し、老廃物や余分な水分を透析液側へ移動させる方法です。腹膜を半透膜として利用します。通常は1日数回、患者自身がバッグ交換を行います。自宅や職場で実施でき、通院も月1〜2回程度で済むため、仕事を続けたいAさんのような人の生活に合わせやすい治療です。その反面、清潔操作や体調の観察は本人が担うことになります。

腹膜炎はCAPDの代表的で重大な合併症です。主な原因は次のとおりです。

• バッグ交換の接続操作時に、手指などから細菌が混入する（最も多い経路）
• カテーテルの出口部感染やトンネル感染が腹腔内へ広がる
• 便秘や腸管の病変に伴い、腸内細菌が腹腔内へ移行する

起炎菌は黄色ブドウ球菌やコアグラーゼ陰性ブドウ球菌などのグラム陽性球菌が多いです。グラム陰性桿菌や真菌による場合は重症化しやすいとされます。

早期発見の手がかり

腹膜炎が起こると腹腔内に白血球が集まり、排出される透析液が白く濁ります。正常な排液は淡黄色で透明なので、混濁は患者自身が目で見て最も気づきやすい客観的な変化です。混濁は腹部の痛みより先か、ほぼ同時に現れることが多く、毎回の排液を観察する習慣が早期発見につながります。確認の目安として、明るい場所で「排液バッグ越しに新聞などの文字が読めるか」を見るよう指導します。

もう1つの主要症状が腹部の痛みで、腹部全体の持続的な痛みや圧痛がみられます。発熱、悪心・嘔吐、下痢を伴うことや、排液中に白い糸くず状のフィブリンが見られることもあります。国際腹膜透析学会（ISPD）の診断基準では、次の3つのうち2つ以上を満たすと腹膜炎と診断します。

• 腹痛や排液混濁といった臨床所見
• 排液中の白血球数が100/μLを超え、好中球が50%以上
• 排液の培養が陽性

臨床所見として挙げられているのが、この問題の正答の2つです。

異常に気づいたときの指導

混濁や痛みに気づいたら、自己判断で様子をみないよう伝えます。その排液バッグを捨てずに持参し、速やかに医療機関へ連絡・受診するよう指導します。医療機関では排液の細胞数算定と培養を行い、主に抗菌薬の腹腔内投与で治療します。治療が遅れたり再発を繰り返したりすると、腹膜の機能が低下してCAPDを続けられなくなり、被嚢性腹膜硬化症の危険も高まります。そのため早期発見・早期治療が重要です。

予防として、次の点をあわせて指導します。

• 交換前の手洗いとマスク着用
• 窓を閉め、ほこりの少ない清潔な場所で交換する
• 接続部に触れない無菌操作
• 出口部の毎日の観察と清潔保持（発赤・腫脹・排膿の確認）
• 便秘の予防

仕事を続けるAさんには、職場でバッグ交換を行う清潔な場所の確保も大切な支援になります。

体液バランスの観察との区別

CAPDでは体重、血圧、浮腫、除水量も毎日測定してノートに記録します。これらは除水不足、塩分・水分の過剰摂取、残存腎機能の低下などによる体液過剰を把握するための項目です。腹膜炎の早期発見とは目的が異なります。

選択肢の確認

1．腹痛：正答。腹膜に炎症が起こると腹部全体に持続的な痛みや圧痛が生じ、排液混濁と並ぶ腹膜炎の主要症状になります。ISPDの診断基準でも臨床所見として挙げられています。透析液を注入するときの一過性の痛みや、便秘による痛みとは区別が必要です。いつもと違う痛みが続く場合は、排液の性状とあわせて確認し、すぐ連絡するよう指導します。

2．体重の増加：除水量の不足や塩分・水分の摂りすぎで体内に水分が貯留したときの徴候であり、腹膜炎に早く気づくための指標ではありません。CAPDでは体液管理のために毎日の体重測定が重要で、急な体重増加は除水不良を疑って相談する目安になります。なお、腹膜炎の後に腹膜の透過性が変化して除水量が減ることはありますが、これは遅れて現れる二次的な変化です。

3．腹部の張り：CAPDでは成人で1回2L前後の透析液を腹腔内に貯留するため、正常な状態でも腹部膨満感は生じます。便秘や体液過剰でも起こる非特異的な症状です。腹膜炎が進行して腸管麻痺を起こせば膨満がみられることもありますが、早期に気づくための観察項目としては適しません。

4．下肢のむくみ：体液過剰や、透析液へのタンパク質喪失・栄養不良による低アルブミン血症で生じる徴候であり、腹膜炎の早期発見の指標ではありません。選択肢2と同様に、除水が十分かどうかや体液管理の状態を評価するために観察する項目です。取り違えないよう目的を分けて覚えます。

5．透析液の排液のにごり：正答。腹膜炎では腹腔内に白血球が増え、排液が白く濁ります。患者自身が最も早く、かつ客観的に確認できるサインです。毎回の排液を明るい場所で観察し、文字が透けて読めない程度の混濁があれば、そのバッグを持参して速やかに受診するよう指導します。

覚えるポイント

• CAPD腹膜炎の早期サインは排液の混濁と腹痛です。発熱、悪心・嘔吐、排液中のフィブリンを伴うこともあります。
• 排液は毎回、明るい場所で「バッグ越しに文字が読めるか」を確認します。混濁があれば排液バッグを持参して速やかに受診します。
• 感染経路はバッグ交換時の接続操作による汚染が最も多いです。手洗い・マスク・無菌操作・出口部ケア・便秘予防で防ぎます。
• 体重増加・浮腫・血圧上昇は体液過剰（除水不足、塩分・水分の過剰摂取）の徴候です。腹膜炎の指標とは目的を分けて覚えます。
• 腹膜炎を繰り返すと腹膜機能が低下し、CAPDの継続困難や被嚢性腹膜硬化症につながります。