112AM091｜第112回 看護師国家試験 過去問

正答

1．尿量

この問題のポイント

生体腎移植の手術直後に、移植した腎臓（移植腎）が機能し始めているかを確かめる指標を問う問題です。手がかりは「生体腎移植手術」「手術直後」という言葉です。術直後に最も重要なのは、移植腎の血流と尿の通り道が保たれているかを確認することです。その変化を最も早く、ベッドサイドで継続してとらえられるのが尿量です。

解説

事例の整理

Aさんは慢性糸球体腎炎から慢性腎不全に至り、2年前から週3回の血液透析を受けてきました。今回は弟をドナーとする生体腎移植を受け、手術は予定通り終了しています。設問は「手術直後」に限定されています。そのため、感染症、急性拒絶反応、移植後糖尿病など数日から数か月後に問題となる合併症よりも、術直後の数時間から数日で起こりうる移植腎の機能不全を見逃さないことを優先して考えます。

腎移植の術式と術直後の観察

腎移植では通常、自己の腎臓は摘出せずに残します。移植腎は下腹部の腸骨窩（腹膜の外側）に置き、次のように吻合します。

• 腎動脈を内腸骨動脈または外腸骨動脈に吻合する
• 腎静脈を外腸骨静脈に吻合する
• 尿管を膀胱につなぐ

血流が再開すると、移植腎は尿を作り始めます。生体腎移植では、ドナーからの腎摘出と移植を同じ日に行います。そのため阻血時間（臓器が血流を失っている時間）が短く、術直後から尿が出ることが多いのが特徴です。一方、献腎移植では阻血時間が長くなりやすく、移植腎がすぐに働かないことがあります。その場合は、一時的に透析が必要になります。

膀胱留置カテーテルは手術中に挿入し、術後もしばらく留置して、1時間ごとに尿量を測定します。尿量は、移植腎への血流、糸球体での濾過、尿管から膀胱までの通過性のすべてを反映します。移植腎の状態を示す、最も直接的で即時性のある指標です。

尿量の変化から何を考えるか

• 尿量の急な減少・無尿：まず、膀胱留置カテーテルが屈曲していないか、凝血塊で詰まっていないかを確認します。尿管と膀胱の吻合部などから出血して血尿になると、凝血塊ができやすいためです。カテーテルに問題がなければ、循環血液量の不足、移植腎の動脈・静脈の血栓症、尿管の閉塞、吻合部からの尿漏、拒絶反応などを疑い、直ちに医師に報告します。原因は超音波（ドップラー）検査などで確認します。
• 多尿：移植腎が働き始めると、体内にたまった老廃物による浸透圧利尿などで、多量の尿が出ることがあります。この場合は脱水や、低カリウム血症などの電解質異常を起こしやすくなります。尿量に見合った輸液を行い、水分出納を調整します。

尿量とあわせて、次の項目も観察します。

• 血圧・中心静脈圧などの循環動態と体重
• 血清クレアチニン値・カリウム値の推移
• 創部ドレーンの排液の量と性状（出血、リンパ液や尿の漏れ）

また、術前の自尿の有無と量（透析導入後も自尿が残っていたか）を把握しておくと、術後の尿が移植腎によるものかを判断しやすくなります。

優先度の考え方

血糖値、白血球数、シャント音も腎移植後の観察項目です。しかし、いずれも移植腎がいま働いているかを即時に示すものではありません。術直後は、移植腎を失いかねない事態を早期に発見することが最優先です。その後、看護の重点は拒絶反応と感染の予防へ、さらに長期的な服薬継続と生活習慣病の予防へと移っていきます。なお、室内で犬を飼っているという情報は、退院指導で免疫抑制療法中の感染予防（動物由来感染症への注意）を考える際に関わってきます。

選択肢の確認

1．尿量：正答。移植腎への血流、糸球体での濾過、尿管から膀胱までの通過性を総合的に反映する、最も直接的な指標です。手術直後から1時間ごとに継続して測定できます。急な減少は、血管吻合部の血栓症、尿路の閉塞や尿漏、拒絶反応など、移植腎を失いかねない事態のサインです。逆に多い場合も、脱水や電解質異常を防ぐための輸液量を決める根拠になります。

2．血糖値：免疫抑制薬には血糖を上昇させるものがあるため、術後の高血糖や移植後糖尿病の観察は必要です。副腎皮質ステロイドは、糖新生を促進し、インスリン抵抗性を高めることで血糖を上げます。カルシニューリン阻害薬（タクロリムス、シクロスポリン）は、ステロイドとは系統の異なる免疫抑制薬です。主に膵β細胞からのインスリン分泌を抑えることで血糖を上げます。しかし、血糖は移植腎が機能しているかを示す指標ではありません。定期的な測定と対応で管理できるため、手術直後の優先度は選択肢1より低くなります。Aさんの原疾患は慢性糸球体腎炎で、糖尿病の既往は示されていません。糖尿病性腎症が原疾患である場合や、ステロイドの投与量が多い時期には、血糖をより重点的に観察します。

3．白血球数：免疫抑制薬の使用で感染症のリスクが高まるため、白血球の数は感染徴候の評価に用いられます。ミコフェノール酸モフェチルなどの代謝拮抗薬による骨髄抑制の確認にも用います。ただし、手術直後は手術侵襲やステロイドの影響でも増加しやすく、感染症が問題になるのは通常術後数日以降です。また、拒絶反応は尿の減少、血清クレアチニン値の上昇、移植腎生検などで判断します。白血球の数は拒絶反応の特異的な指標ではありません。

4．シャント音：透析用の内シャントが閉塞していないかを確認する項目です。術後は、多尿による脱水や血圧の低下、シャント側の腕の圧迫などでシャントが閉塞することがあります。移植腎が十分に機能しない場合や、将来機能が低下した場合には、透析が再び必要になります。そのため、シャントを守る観察は続け、シャント側の腕で血圧測定や採血をしないことも守ります。しかし、移植腎の機能とは直接関係しないため、手術直後の最優先の項目ではありません。

覚えるポイント

• 腎移植直後に最優先で観察するのは、移植腎の機能を示す尿量です。膀胱留置カテーテルで1時間ごとに測定します。
• 尿量が減ったら、まずカテーテルの閉塞（凝血塊・屈曲）を確認します。次に循環血液量不足、血管吻合部の血栓症、尿管閉塞・尿漏、拒絶反応を考え、直ちに報告します。
• 生体腎移植は阻血時間が短く、術直後から尿が出やすいのが特徴です。多尿時は脱水と低カリウム血症に注意し、尿量に応じて輸液します。
• 拒絶反応は起こる時期で区別します。超急性は移植直後から24時間以内に起こり、既存抗体が原因で、交差適合試験で予防します。急性は術後1週間から3か月以内に多く、慢性は数か月から年単位で進行します。急性拒絶反応の主な徴候は、尿量減少、血清クレアチニン値上昇、発熱、移植腎部の圧痛・腫脹です。
• 免疫抑制薬は、系統の異なる薬を組み合わせて使います。主なものは、カルシニューリン阻害薬（タクロリムス、シクロスポリン）、代謝拮抗薬（ミコフェノール酸モフェチルなど）、副腎皮質ステロイドです。共通する副作用は易感染性です。ほかに、ステロイドとカルシニューリン阻害薬による高血糖、カルシニューリン阻害薬の腎毒性、ステロイドの骨粗鬆症などがあります。
• 「手術直後」の優先度問題では、その時点で失われうる臓器や生命に直結する指標を選びます。