111AM098｜第111回 看護師国家試験 過去問

正答

2．日中眠っていたら覚醒を促す。

この問題のポイント

入院前は認知機能に問題がなかった70歳の女性について、入院3日目の朝の申し送りで報告がありました。前夜（入院2日目の夜）に全く眠れず、見当識障害や現実と合わない言動があったという内容です。入院後まもなく急に現れたこの変化をせん妄と捉え、睡眠・覚醒リズムを整える非薬物的な対応を選べるかが問われています。夜の不眠を睡眠薬や説得で解決しようとせず、日中の過ごし方から立て直す視点が判断の鍵です。

解説

問題文の手がかりを整理する

• 入院前の状態：「日常生活は自立しており、認知機能は問題ない」とあり、週2日のパート勤務や電車での通勤もこなしていました。もともと認知症を疑う状態ではありません。
• 急に現れた症状：入院3日目の朝の申し送りで、前夜（入院2日目の夜）に全く眠っていなかったことが報告されています。「ここはどこですか」と繰り返し尋ねており、場所の見当識障害があります。37歳で遠方に住む娘が「学校から帰ってくる」のを待つと話しているのは、過去と現在を混同した言動です。時間の見当識も失われていることがうかがえます。病室の入り口を気にして落ち着かない様子もみられます。

せん妄は、3種類の因子が重なって起こると整理されます。もともとの素地である準備因子、脳の機能を直接乱す直接因子、発症を後押しする誘発因子（促進因子とも呼ばれます）です。Aさんに当てはめると次のようになります。

• 準備因子：70歳という高齢です。
• 直接因子：心不全の悪化と、受診時のSpO2 92%（room air）にみられる低酸素状態です。利尿薬による脱水や電解質異常も原因になりえます。
• 誘発因子：入院による環境の急な変化、慣れない酸素マスク、人との関わりが少なくなりやすい個室、咳・痰や息切れによる苦痛、心不全や利尿薬に伴う夜間の尿意などです。夫と死別して1人暮らしをしており、子どもたちも遠方に住んでいます。面会の機会が限られやすいことも、不安や孤独感を強めます。

せん妄とは

せん妄は、身体疾患、薬剤、環境の変化などを背景に起こる急性の脳機能障害です。軽度の意識混濁を基盤に、注意の障害、見当識障害、錯覚・幻覚、興奮などが加わった状態で、意識障害のうち意識変容の代表とされます。主な特徴は次のとおりです。

• 数時間〜数日の単位で急に発症します。
• 1日の中で症状が変動し、夕方から夜間に悪化しやすい傾向があります。
• 睡眠・覚醒リズムの乱れを伴いやすく、昼夜逆転はせん妄のきっかけにも結果にもなります。
• 原因や誘因を取り除くことで改善が期待でき、多くは可逆的です。

認知症は数か月〜年単位でゆっくり進行し、原則として意識は清明です。発症の速さ、症状の日内変動、意識の状態が、せん妄と区別する要点です。せん妄は次の3つの型に分けられます。興奮や落ち着きのなさが目立つ過活動型、ぼんやりして反応が乏しく見逃されやすい低活動型、両者が入れ替わる混合型です。夜通し起きて入り口を気にしていたAさんは、過活動型に近い様子です。

せん妄は入院中の高齢者に起こりやすく、転倒や自己抜去などの事故、入院の長期化につながります。早く気づいて予防と対応にあたることは、病棟看護の重要な役割です。

対応の原則

• 原因・誘因の評価と除去：低酸素、脱水・電解質異常、感染、薬剤などを医師とともに確認し、治療につなげます。不眠や見当識障害が現れたことを医師に報告するのは、原因を探すうえで欠かせません。
• 睡眠・覚醒リズムの調整：日中はカーテンを開けて自然光を入れ、声かけや会話、座位をとるなどして覚醒を保ちます。夜は照明を落として物音を減らし、観察やケアをまとめて睡眠の中断を少なくします。
• 見当識への働きかけ：時計やカレンダーを見える位置に置き、会話の中で日付、場所、入院の理由をさりげなく伝えます。
• 安心できる環境づくり：なじみの物を置く、家族からの電話や面会を促す、眼鏡や補聴器を使えるようにする、といった工夫をします。
• 安全の確保：転倒・転落、酸素マスクを外してしまうこと、ライン類の自己抜去、病室から出て行ってしまうこと（離棟・離院）に注意します。入り口を気にしているAさんには、特に見守りが必要です。
• 薬物療法：非薬物的な介入で改善しない場合や、興奮が強く安全が保てない場合に、医師が判断して行います。

正答に至る判断

夜間に眠れないと、日中にうとうと眠り込みやすくなります。そうすると夜はさらに眠れなくなり、昼夜逆転の悪循環に陥ります。日中に眠っていたら声をかけて起きてもらうことで、夜にまとまった睡眠がとりやすくなり、せん妄の改善にもつながります。

ほかの選択肢は、いずれもかえってせん妄を悪化させるおそれがあります。選択肢1は夜間まで明るくして体内時計を乱します。選択肢3はせん妄を悪化させうる薬剤に頼ることになります。選択肢4は、理解が難しい状態の人を説得して不安を強めてしまいます。

ただし、Aさんは心不全の急性期で治療中です。覚醒を促すことは、無理に活動させることではありません。安静度の指示の範囲内で、呼吸状態や疲労感を観察しながら進めます。会話をする、窓の外を眺める、ベッド上で座位をとる、といった負担の少ない刺激から始めます。

選択肢の確認

1．終日、病室を明るくする。：光は、体内時計（概日リズム）を外界の昼夜に合わせる最も強い同調因子です。夜間も明るいとメラトニンの分泌が抑えられ、昼と夜の区別がつきにくくなります。睡眠・覚醒リズムがかえって乱れるため、適切ではありません。日中は明るくするという正しい原則を、夜間にまで広げてしまっている点に注意します。適切なのは、日中は明るく、夜は暗く静かにしてメリハリをつけることです。ただし夜に真っ暗にすると、不安や錯覚を招いたり転倒につながったりしやすいため、足元灯などの常夜灯を活用します。

2．日中眠っていたら覚醒を促す。：正答。日中の覚醒を保つことで昼夜逆転を防ぎ、夜間の睡眠を確保します。睡眠・覚醒リズムの調整は、せん妄に対する非薬物的介入の中心です。心不全の急性期であるため、安静度の範囲内で呼吸状態を観察しながら、会話や自然光などの負担の少ない刺激で覚醒を促します。

3．睡眠導入薬の使用を医師に相談する。：睡眠薬として広く使われてきたベンゾジアゼピン系薬剤は、それ自体がせん妄を誘発・悪化させる因子です。高齢者ではふらつきによる転倒や呼吸抑制のおそれもあり、酸素療法中の心不全のAさんには特に慎重さが求められます。まず行うのは誘因の評価と除去、そして非薬物的介入です。この段階で睡眠薬の使用を求めるのは適切ではありません。医師への報告自体は必要ですが、その目的は症状の出現を伝えて原因検索につなげることです。非薬物的介入を尽くしても改善しない場合や、興奮が強く安全が保てない場合には、薬物療法について医師と相談します。

4．夜間覚醒している場合は、夜は眠るよう説得する。：せん妄の状態では注意力や理解力が低下しています。理屈で説明して眠るように説得しても受け止められないため、適切ではありません。眠れない苦痛や娘を待つ思いを否定されたと感じ、不安や興奮をかえって強めるおそれもあります。夜間に起きているときは、訴えを否定せずに耳を傾け、そばにいて安心できるように関わります。あわせて、尿意、息苦しさ、酸素マスクの不快感など、眠れない原因がないかを確かめて取り除きます。

覚えるポイント

• せん妄は、急性発症、日内変動（夕方〜夜に悪化）、注意障害と意識の変容が特徴です。認知症は緩徐に進行し、意識は清明です。
• 認知機能が保たれていた高齢者が、入院後まもなく夜間の不眠、見当識障害、現実と合わない言動を示したら、まずせん妄を疑います。
• せん妄は、準備因子（高齢など）、直接因子（低酸素、脱水・電解質異常、感染、薬剤など）、誘発因子（環境の変化、身体的苦痛、睡眠障害、ライン類など）が重なって起こります。
• 対応は、原因・誘因の評価と除去、非薬物的介入が基本です。薬物療法は、それでも必要な場合に医師が判断します。ベンゾジアゼピン系の睡眠薬はせん妄を悪化させうるため、安易に使いません。
• 睡眠・覚醒リズムを整えるには、日中は光と会話で覚醒を促し、夜は暗く静かにします（常夜灯を使います）。夜間のケアはまとめて行います。
• 訴えは否定も説得もせずに受け止めます。時計やカレンダー、声かけで見当識を補い、家族との関わりで安心感を支えます。