111AM102｜第111回 看護師国家試験 過去問

正答

2．白湯

この問題のポイント

胆道閉鎖症の術後に長期間の内服が必要な利胆薬（散剤）を、生後1か月ほどの乳児にどう飲ませるかを問う問題です。手がかりは「乳児」「散剤」「退院後も長く続ける薬」の3点です。乳児に与えてはならない食品、薬の味や性状を変える飲み物、授乳（栄養）に悪影響を及ぼす方法を除外すると、白湯が残ります。

解説

事例の整理

Aちゃんは生後24日で、母親が便色カードを見て便色の異常に気づき受診しました。所見は次のとおりです。

• 眼球結膜の黄染がある。
• 総ビリルビン11.3 mg/dLのうち、直接ビリルビンが9.5 mg/dLを占める。
• AST・ALTが上昇している。

これは直接型（抱合型）優位の高ビリルビン血症で、胆汁が腸管へ流れない閉塞性黄疸を示しています。生理的黄疸や母乳性黄疸は間接ビリルビン優位なので、この点で区別できます。

胆道閉鎖症では胆汁が腸に届かないため、便が淡黄色〜灰白色になります。放置すると胆汁うっ滞性肝硬変に進行するため、できるだけ早期（目安として生後60日以内）に葛西手術（肝門部空腸吻合術）を行います。

術後に続く治療・ケアは次のとおりです。

• 胆汁の流出を促して肝機能を保つため、利胆薬（代表的にはウルソデオキシコール酸）を長期に内服する。
• 胆管炎を予防し、起きたときは早期に発見する。
• 脂溶性ビタミン（とくにビタミンK）を補充する。

利胆薬は退院後も家庭で母親が毎日飲ませ続ける薬です。そのため看護師の説明は、その場で1回飲ませる方法ではなく、毎日、全量を、安全かつ無理なく続けられる方法である必要があります。

乳児への散剤の与え方

基本の方法は次のとおりです。

• 散剤を小皿にとり、白湯を数滴加えて練ってペースト状（団子状）にします。清潔な指で上顎や頬の内側に塗りつけ、その後に白湯や授乳で流し込みます。
• 少量の白湯に溶かし、スプーン、スポイト、哺乳瓶の乳首などで少しずつ飲ませる方法もあります。舌の先端は味を感じやすいので、頬の内側に沿わせて入れます。
• 満腹時は飲みたがらず嘔吐もしやすいため、授乳前（空腹時）に与えるのが一般的です。
• 溶かす水分はできるだけ少なくし、全量を確実に飲み切れるようにします。

白湯は味も成分も持たないため、薬の効果や安定性に影響しません。毎日使っても栄養や食習慣に影響せず、少量で溶かしたり練ったりできるので、全量を飲めたか確認しやすい点でも最も適しています。

看護としての視点

服薬指導では、母親に実際に飲ませてもらい、手技を一緒に確認すると家庭での継続につながります。吐き出したり嘔吐したりしたときに飲ませ直してよいかは自己判断せず、あらかじめ医師・薬剤師に確認しておくよう伝えます。あわせて、退院後も便色（便色カードとの照合）、黄疸、発熱（胆管炎の徴候）を観察し、異常があれば早めに受診するよう説明することが、術後の家族支援として重要です。

選択肢の確認

1．果汁：果汁は酸性のため、苦味を抑えるコーティングが酸で溶けてかえって苦味が強くなるなど、薬の味や性状を変えることがあります。グレープフルーツジュースのように薬物代謝に影響する果汁もあります。さらに、「授乳・離乳の支援ガイド」（2019年改定版）でも離乳開始前に果汁を与える栄養学的意義は認められておらず、生後1か月ほどの乳児に服薬のため果汁を与えるのは適切ではありません。幼児期以降に、薬ごとに相性を確認して使うのであれば選択肢になり得ますが、この場面では選びません。

2．白湯：正答。味や成分がなく薬の効果・性状に影響しないため、乳児に散剤を飲ませる基本の方法です。少量で溶かしたり練って口腔内に塗ったりでき、全量を確実に投与できます。毎日の長期内服でも栄養や食習慣に悪影響がありません。

3．人工乳：哺乳瓶のミルクに散剤を混ぜると、味が変わってミルクそのものを嫌がる（ミルク嫌い）おそれがあり、主な栄養源である哺乳量の低下につながります。飲み残せば薬も全量が入らず、投与量が不確実になります。薬によっては乳の成分で吸収が変わるものもあるため、ミルクや主食に混ぜることは避けます。なお、白湯で練った薬を口に塗った後に授乳して流し込む「あと飲み」は差し支えなく、ミルク全体に混ぜることとは区別して覚えます。

4．はちみつ：はちみつにはボツリヌス菌の芽胞が含まれていることがあり、腸内細菌叢が未熟な1歳未満の乳児では腸管内で芽胞が発芽して毒素を産生し、乳児ボツリヌス症を起こします。便秘、哺乳力の低下、泣き声が弱い、全身の筋緊張低下などが特徴です。芽胞は通常の加熱では死滅しないため、はちみつ入りの食品も含めて1歳未満には与えません。苦味を隠す甘味として思いつきやすいものの、乳児には禁忌です。

覚えるポイント

• 乳児の散剤は、少量の白湯で練って上顎・頬の内側に塗るか、少量の白湯に溶かしてスプーンやスポイトで与えます。授乳前（空腹時）に与えるのが基本です。
• ミルクや主食に混ぜないのは、ミルク嫌いを招くことと、飲み残しで全量投与できなくなることが理由です。「あと飲み」の授乳は問題ありません。
• 1歳未満にはちみつは禁忌です（乳児ボツリヌス症。便秘、哺乳力低下、筋緊張低下）。
• 果汁や酸性飲料は、苦味を強めたり薬の性状・代謝を変えたりすることがあります。
• 胆道閉鎖症の要点は、直接ビリルビン優位の黄疸、淡黄色〜灰白色便（便色カード1〜3番に近い色は要受診）、早期の葛西手術です。術後は利胆薬の継続、胆管炎（発熱、便色が淡くなる）の観察、脂溶性ビタミンの補充が重要です。