112AM104｜第112回 看護師国家試験 過去問

正答

3．兄と関わる時間を持てるよう母親に帰宅を促す。

この問題のポイント

病児に付き添い続ける母親が、自宅に残る上の子を心配している場面です。家族全体を支援の対象とする家族中心のケアの視点が問われています。判断の手がかりは「母親は一度も自宅に帰らずに付き添いを続けている」と「兄（5歳）がほとんど寝ずに大泣きしている」の2つです。兄の反応の意味を理解し、母親・兄・Aちゃんそれぞれのニーズをどう調整するかがポイントになります。

解説

状況の整理

• Aちゃん：2歳で、川崎病により入院3日目です。γ-グロブリン療法とアスピリン内服を始めたばかりで、治療効果（解熱）や冠動脈病変の有無を確認している急性期にあります。
• 母親：本人の希望で付き添っており、入院後一度も帰宅していません。心身の疲労がたまりやすい状態で、兄について「心配です」と不安を口にしています。
• 兄：5歳です。弟の入院と同時に、母親と突然離れて暮らすことになりました。夜ほとんど眠れず、大泣きしています。
• 父親：自宅で兄をみており、母親に電話で様子を伝えています。

きょうだいの反応をどうとらえるか

子どもの入院は家族全体の出来事で、家に残されたきょうだいも大きな影響を受けます。幼児期のきょうだいには、次のような気持ちが生じやすくなります。

• 親と離れることへの分離不安
• 生活リズムが変わることへの戸惑い
• 親の関心が病児に集中することへのさびしさや嫉妬
• 「自分のせいで弟が病気になった」という罪悪感

幼児期はピアジェの前操作期（おおむね2〜7歳）にあたり、自己中心的・魔術的に考えやすいため、こうした罪悪感を抱きやすい時期です。幼児は気持ちを言葉でうまく表せないので、夜泣き・睡眠障害、かんしゃく、赤ちゃん返り（退行）、夜尿、食欲低下、腹痛などの身体症状として表れやすいのが特徴です。

兄の「ほとんど寝ずに大泣き」は、まさにこの反応です。最も効果的な支援は、兄にとっていちばん安心できる存在である母親と、実際に一緒に過ごす時間をつくることです。そのうえで、「あなたのせいではない」「あなたのことも大切に思っている」と、言葉とかかわりの両方で伝えられるようにします。

看護師に求められる対応

看護の対象は、病児だけでなく家族全体です。母親は「Aちゃんのそばを離れられない」という思いと兄への心配との間で、葛藤していると考えられます。看護師はまずその心配を受け止め、兄のもとへ帰ることを後押しし、帰りやすい条件を一緒に整えます。具体的には次のような対応です。

• 母親の不在中も、Aちゃんの観察・治療・日常生活の援助は病棟が責任をもって行うと伝え、安心して離れられるようにします。
• 父親や祖父母との付き添いの交代、数時間だけの帰宅、夜間のみの帰宅など、家族の事情に合った方法を一緒に考えます。
• 2歳のAちゃんも分離不安が強い時期です。帰る前にAちゃんに説明する、戻る時間を伝える、お気に入りの物をそばに置くなど、Aちゃんの不安にも配慮します。
• 付き添いを続けてきた母親自身の休息にもなることを伝え、母親の健康にも目を向けます。

「帰宅を促す」とは、付き添いをやめさせることではありません。母親が兄とAちゃんの両方に対して親の役割を果たせるよう、家族内の役割を調整する支援です。

川崎病の治療との関係も押さえておきます。川崎病は乳幼児に多い原因不明の全身性血管炎で、最も重要な合併症は冠動脈瘤です。γ-グロブリン大量療法とアスピリンで急性期の炎症を早く鎮めることが、冠動脈瘤の予防につながります。入院3日目は治療への反応を確認している段階で、退院を考える時期ではありません。また、アスピリン内服中にインフルエンザや水痘にかかるとライ症候群の危険があります。そのため、集団生活で感染症に接する機会が多い年齢のきょうだいとの接触には、感染対策上の配慮が欠かせません。

選択肢の確認

1．病室内でAちゃんと兄を面会させてよいと伝える。：面会の可否は、施設の面会規定や、きょうだいの感染症の罹患・接触歴、予防接種歴などを確認したうえで判断するものです。看護師がその場で一律に許可を伝えられる内容ではありません。多くの施設では、感染予防のため子どもの病棟への面会を制限しています。特にアスピリン内服中のAちゃんは、水痘やインフルエンザにかかるとライ症候群の危険があります。さらに、兄の問題は「自宅で夜に母親がいない不安」であり、病室での短時間の面会だけでは、兄の睡眠や生活の安定は取り戻せません。規定の範囲内できょうだい面会を取り入れることは支援の一つになりえますが、この場面で最も適切な対応とはいえません。

2．Aちゃんのことに集中するべきであると伝える。：母親の心配を否定し、兄を気にかけることを「よくないこと」と受け取らせてしまう対応です。母親は罪悪感や孤立感を深め、兄の不安定な状態も放置されます。入院している子どもの親は、病児ときょうだいの間で葛藤しやすいものです。看護師はその思いを受け止め、家族全体の調整を支援する立場にあり、この発言はその役割に反します。

3．兄と関わる時間を持てるよう母親に帰宅を促す。：正答。兄は母親との分離により、睡眠障害や大泣きという形で不安を表しています。母親と直接過ごす時間をもつことが、兄の安心に最もつながります。入院後一度も帰宅していない母親の休息にもなります。Aちゃんのケアは病棟が担うこと、付き添いの交代や短時間の帰宅といった方法があることを示しながら、帰宅を後押しするのが適切です。

4．退院の可否を医師と相談すると伝える。：Aちゃんは入院3日目で、γ-グロブリン療法への反応や冠動脈病変の評価が必要な急性期にあります。退院は病状と治療経過に基づいて判断するもので、家族の事情を解決する手段として持ち出すものではありません。兄の問題は母親の帰宅や付き添いの調整で対応できます。それにもかかわらず退院を話題にすると、母親に「兄のためにAちゃんの治療を途中でやめるのか」という新たな葛藤を生みかねません。病状が安定した段階での退院支援とは区別して考えます。

覚えるポイント

• 子どもの入院は家族全体の出来事です。看護の対象は病児・親・きょうだいを含む家族全体です（家族中心のケア）。
• 幼児期のきょうだいは、分離不安、嫉妬、「自分のせい」という罪悪感を抱きやすく、夜泣き・睡眠障害、退行、夜尿、身体症状として表れやすいです。
• きょうだい支援の基本は、親と過ごす時間の確保と年齢に応じた説明です。付き添いの交代など、家族内の役割調整を看護師が一緒に考えます。
• 付き添い家族の疲労にも目を向け、病児のケアは病棟が担うことを伝えて、休息や帰宅を勧めます。
• 川崎病は乳幼児の全身性血管炎で、主な合併症は冠動脈瘤です。治療はγ-グロブリン大量療法とアスピリンです。
• アスピリン内服中はインフルエンザ・水痘によるライ症候群に注意します。γ-グロブリン投与後は、生ワクチンの効果が弱まるため一定期間接種を延期します。