112AM106｜第112回 看護師国家試験 過去問

正答

4．脈拍

この問題のポイント

切迫早産の治療として子宮収縮抑制薬の点滴を始めて30分後に、どの項目に注意して観察するかを問う問題です。鍵は、リトドリン塩酸塩がβ2刺激薬であることと、「開始30分後」という時点です。子宮以外のβ受容体への作用で起こる頻脈・動悸は、最も頻度が高く、投与初期から現れる副作用です。そのため脈拍の観察が最も重要になります。

解説

問題文の手がかり

• 妊娠28週5日の初産婦で、下腹部痛と少量の性器出血があります。子宮口は2cm開大しており、8分おきに子宮収縮があります。早産の時期（妊娠22週0日〜36週6日）に子宮収縮と頸管の開大がみられるため、切迫早産と診断されています。
• 治療はリトドリン塩酸塩の点滴静脈内注射と安静です。
• 観察の時点は「点滴開始30分後」で、Aさんはファウラー位で休んでいます。問題文には呼吸困難、咳、チアノーゼ、息苦しさの訴えなどの記載がありません。ファウラー位は安静中の楽な姿勢として読み取るのが妥当で、この時点で呼吸の異常を示す所見はありません。

以上から、この問題は「呼吸の異常が出ているか」ではなく、「この薬を始めた直後に何が起こりやすいか」を予測して観察する力を問うていると考えます。

リトドリン塩酸塩の作用と副作用

リトドリン塩酸塩はβ2アドレナリン受容体刺激薬です。子宮平滑筋のβ2受容体を刺激して細胞内のcAMPを増やし、平滑筋を弛緩させて子宮収縮を抑えます。ただし、作用は子宮だけに限られません。

• 循環器系：心臓のβ1受容体にも作用し、心拍数と心収縮力を高めます。さらにβ2作用で末梢血管が拡張すると、反射的にも心拍数が増えます。その結果、頻脈・動悸が起こります。これが最も頻度の高い副作用で、投与開始時や増量時に現れやすくなります。
• 胎児：薬剤は胎盤を通過するため、胎児心拍数も上昇することがあります。分娩監視装置で子宮収縮とあわせて確認します。
• その他の自覚症状：手指の振戦、顔面紅潮、頭痛、悪心などがあります。
• 代謝への影響：β2刺激でNa+-K+ATPaseが活性化し、カリウムが細胞内に移動するため、低カリウム血症が起こります。また、グリコーゲン分解が進むため、高血糖も起こります。血液検査で電解質と血糖を確認し、糖尿病合併妊婦では特に注意します。
• 重篤な副作用：肺水腫、横紋筋融解症、無顆粒球症（顆粒球減少）、肝機能障害などがあります。肺水腫は、輸液量が多い場合、多胎妊娠、胎児の肺成熟を目的とした副腎皮質ステロイドの併用などで起こりやすくなります。無顆粒球症は長期投与で問題になります。

正答に至る判断

開始30分という早い時点で最も起こりやすく、しかも最も鋭敏に変化する項目が脈拍です。そのため、看護師がまず注意して観察すべき項目は脈拍になります。観察では、脈拍数に加えてリズム（不整脈の有無）、動悸や胸部不快感の訴えもあわせて確認します。

著しい頻脈がある場合は、医師の指示や施設の基準に沿って減量や中止を検討する判断材料になります。点滴は輸液ポンプで流量を厳密に管理し、増量のたびに脈拍と自覚症状を確認するのが基本です。

実践とのつながり

切迫早産の妊婦は安静が長期に及ぶことが多く、仕事を持つAさんの場合は、職場や経済面の心配、早産への不安を抱えやすくなります。副作用の観察に加えて、動悸や振戦は薬の作用として起こりうることをあらかじめ説明しておくと、不安の軽減につながります。

選択肢の確認

1．経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉：肺水腫はリトドリンの重大な副作用で、発症すれば酸素化が低下するため、軽視してよい項目ではありません。しかし肺水腫は、輸液過多、多胎、ステロイド併用、長期投与などを背景に起こるもので、開始30分の時点で最も起こりやすい変化ではありません。問題文にも呼吸困難や咳などの所見はないため、最も注意すべき項目とはいえません。

2．血圧：β2作用で末梢血管が拡張すると、拡張期圧がやや下がり、脈圧が広がることがあります。しかし通常は変化が軽度で、薬の効きすぎを反映する指標としては選択肢4ほど鋭敏ではありません。なお、妊娠高血圧症候群の管理や、降圧薬・硫酸マグネシウムの投与中であれば、この項目がより重要になります。

3．呼吸数：肺水腫が起これば頻呼吸になるため、全身観察の一部として確認はしますが、投与初期に特徴的に変化する項目ではありません。別の子宮収縮抑制薬である硫酸マグネシウムでは、高マグネシウム血症による呼吸抑制が問題になるため、呼吸の回数が最重要の観察項目になります。この2つの薬を取り違えないように注意します。

4．脈拍：正答。リトドリンは心臓のβ1受容体への作用と、血管拡張に伴う反射によって心拍数を増やします。頻脈・動悸は最も頻度が高い副作用で、投与開始直後から増量時にかけて現れやすいため、開始30分後の時点で最も注意して観察すべき項目です。あわせて胎児心拍数も確認します。

覚えるポイント

• リトドリン塩酸塩はβ2刺激薬の子宮収縮抑制薬です。最も多く、最も早く現れる副作用は頻脈・動悸なので、脈拍と自覚症状を観察し、胎児心拍数も確認します。
• 代謝面の副作用は低カリウム血症（カリウムの細胞内移動）と高血糖（グリコーゲン分解の促進）です。血液検査で確認します。
• 重篤な副作用は、肺水腫（輸液過多・多胎・副腎皮質ステロイド併用で起こりやすい）、横紋筋融解症、無顆粒球症、肝機能障害です。
• 硫酸マグネシウムでは、呼吸数（呼吸抑制）、膝蓋腱反射、尿量を観察します。中毒時の拮抗薬はグルコン酸カルシウムです。リトドリンの観察項目と区別して覚えます。
• 「投与開始○分後に注意して観察する項目」を問われたら、その薬の作用機序から最も早く・高頻度に起こる副作用を考えます。