112AM107｜第112回 看護師国家試験 過去問

正答

3．左側臥位にする。

この問題のポイント

妊娠36週の妊婦が、ノンストレステスト（NST）中に仰臥位で「気分が悪い」と訴えている場面です。「妊娠後期」「仰臥位」「気分不快」がそろえば、まず仰臥位低血圧症候群を考えます。原因である姿勢を取り除くことが最初の対応になります。

解説

問題文の手がかり

• 妊娠36週0日で、子宮は大きく重くなっている時期です。
• NSTは通常20分程度、反応が乏しければ40分程度まで、同じ姿勢で胎児心拍と子宮収縮を記録し続けます。
• ナースコール時、Aさんは仰臥位になっていました。
• 訴えは「気分が悪い」という全身の不快感です。

以前にリトドリン塩酸塩で治療を受けていますが、切迫早産の症状はおさまって退院しています。この場面で気分不快につながる手がかりは、仰臥位という姿勢です。

仰臥位低血圧症候群の機序

下大静脈は脊柱のやや右側を上行し、下半身の血液を右心房へ戻します。妊娠後期に仰臥位をとると、増大した子宮が下大静脈を後方へ圧迫し、次のように進みます。

• 静脈還流量が減り、心拍出量が低下して血圧が下がります。
• 母体には、悪心、めまい、冷汗、顔面蒼白、あくび、頻脈などが現れ、進むと意識が遠のきます。
• 子宮胎盤血流が減るため、胎児心拍数の低下など胎児への影響も生じます。

大動脈も一部圧迫されるため、あわせて「大動静脈圧迫」とも呼ばれます。

最初に行う対応

原因が姿勢による血管の圧迫なので、体位を変えれば原因そのものを取り除けます。左側臥位にすると子宮が左へ移動し、右側寄りを走る下大静脈への圧迫が解除されます。静脈還流が回復し、多くは数分で症状が改善します。

この対応は、器具も医師の指示も要らず、非侵襲的で、その場ですぐ行えます。母体と胎児の循環を同時に改善できる点でも、最初に行うべき対応です。

体位を変えた後は、次の順に対応します。

• 血圧・脈拍・顔色・意識を確認し、症状の改善を評価します。
• 装着中のNSTモニターで胎児心拍数を確認します。
• 経過を医師に報告します。

改善しない場合や胎児心拍に異常がある場合は、ほかの原因（出血、常位胎盤早期剥離など）も念頭に置き、速やかに医師へ報告します。

実践での予防

妊娠後期の妊婦には、日常生活でも長時間の仰臥位を避け、側臥位（とくに左側臥位）で休むよう説明します。NSTや内診・処置の際は、次のような工夫をします。

• セミファウラー位や側臥位で行います。
• 仰臥位が必要なときは、右腰背部にクッションを入れて子宮を左へ寄せます。

妊娠後期の心肺蘇生で子宮を左方へ用手的に移動させるのも、帝王切開時に手術台を左へ傾けるのも、同じ理由によるものです。

選択肢の確認

1．医師に報告する。：報告は必要ですが、医師の到着や指示を待つあいだも仰臥位が続き、下大静脈の圧迫と血圧低下が続いてしまいます。看護師がその場で原因を取り除ける状況なので、まず体位を変えます。そのうえで、症状の経過、バイタルサイン、胎児心拍をまとめて報告します。体位変換後も改善しない場合や、胎児心拍数の異常・性器出血・腹痛の増強などがある場合は、ためらわず報告を急ぎます。

2．血圧測定を行う。：血圧測定は症状を評価するアセスメントであり、それ自体では原因の圧迫を解除できません。先に測ると、原因の姿勢のまま時間を費やすことになります。この場面では体位を変えたうえで血圧と脈拍を測り、改善したかを確認します。「まず観察」が最優先になるのは、原因がわからない場合や、処置の前に状態を把握しなければ危険な場合です。

3．左側臥位にする。：正答。子宮による下大静脈の圧迫を解除して静脈還流と心拍出量を回復させる、原因への直接的な対応です。すぐに行え、非侵襲的で、母体の血圧と子宮胎盤血流の両方を改善できるため、最初に行う対応として最も適切です。

4．酸素吸入を行う。：酸素投与では、循環血液量が心臓に戻らないという原因は解決しません。原則として医師の指示のもとで行う処置でもあり、最初の対応にはなりません。体位を変えても症状や胎児心拍の異常が続く場合に、医師の判断で検討されます。「胎児機能不全 → 酸素投与」という連想だけで選ばないよう注意します。

覚えるポイント

• 仰臥位低血圧症候群は、妊娠後期の仰臥位で増大した子宮が下大静脈を圧迫し、静脈還流と心拍出量が低下して起こります。
• 母体の症状は、血圧低下、悪心、めまい、冷汗、顔面蒼白、頻脈などです。胎児には子宮胎盤血流の低下による心拍数の低下が起こりえます。
• 対応の第一は左側臥位です。下大静脈は脊柱のやや右側を走るため、子宮を左へ寄せると圧迫が解除されます。
• 優先度判断の基本は、「原因がはっきりしていて、その場で安全に除去できるなら、観察や報告より先に原因を取り除く」です。体位変換の後に、バイタルサイン、胎児心拍の確認、医師への報告と続きます。
• NST・内診・心肺蘇生・帝王切開など、妊娠後期に仰臥位をとる場面では、側臥位やセミファウラー位、子宮の左方転位で予防します。