112AM108｜第112回 看護師国家試験 過去問

正答

1．早期産である。

この問題のポイント

分娩経過の記録を、分娩時期（妊娠週数）、分娩時出血量、破水の時期、児のApgarスコアの4点で正常基準と照らし合わせて評価できるかを問う問題です。鍵は「妊娠36週5日」が正期産の始まりである37週0日に2日届かない点です。切迫早産の治療で妊娠を延長できても、37週未満の分娩は早期産に分類されます。それ以外の所見はいずれも正常範囲です。

解説

問題文から拾う手がかり

• 妊娠経過：28週5日に切迫早産と診断され、リトドリン塩酸塩の点滴と安静で治療しています。その後、36週5日に分娩が開始し、同日に出産しました。
• 分娩経過：8時に分娩開始、16時30分に子宮口全開大、16時35分に自然破水、18時30分に児娩出です。
• 母体：分娩時出血量は350 mLです。
• 児：Apgarスコアは1分後8点、5分後9点です。

分娩時期の分類

分娩の時期は妊娠週数で次のように分類します。

• 流産：妊娠22週未満
• 早期産（早産）：妊娠22週0日〜36週6日
• 正期産：妊娠37週0日〜41週6日
• 過期産：妊娠42週0日以降

Aさんは28週5日から約8週間妊娠を延長でき、治療は一定の効果を上げました。それでも36週5日の分娩は37週0日に達していないため、早期産です。

34週0日〜36週6日に生まれた児は後期早産児（late preterm児）と呼ばれます。見た目は正期産児に近くても、次のような問題を起こしやすいことが知られています。

• 呼吸障害
• 低体温
• 低血糖
• 黄疸の増強
• 哺乳力の弱さ

「早産」と判断することは、出生後の児の観察項目や母親への授乳支援の計画に直結します。そのため、アセスメントとして重要な意味を持ちます。

その他の所見の評価

• 分娩時出血量：分娩開始から分娩後2時間までの出血量を合計します。経腟分娩では500 mL以上（帝王切開では1,000 mL以上）を分娩時異常出血の目安とします。350 mLは正常範囲です。

• 破水の時期：破水は時期によって呼び分けます。

  • 前期破水：陣痛（分娩）開始前
  • 早期破水：分娩開始後、子宮口全開大前
  • 適時破水：子宮口全開大の頃
  • 遅滞破水：全開大後も破水しない

  Aさんは全開大の5分後に破水しているので、適時破水です。

• Apgarスコア：心拍数、呼吸、筋緊張、反射、皮膚色の5項目を各0〜2点で採点し、出生1分後と5分後に評価します。

  • 正常の範囲は、教科書により7点以上とするものと8点以上とするものがあります。どちらの基準でも8点・9点は正常です。
  • 0〜3点は重症仮死とされます。

分娩所要時間にも触れておきます。分娩第1期は8時間30分、第2期は2時間で、児娩出までは10時間30分です。遷延分娩（初産婦で30時間以上）には該当しません。

以上から、この分娩で基準から外れているのは分娩時期だけです。適切なアセスメントは「早期産である」となります。

選択肢の確認

1．早期産である。：正答。早期産は妊娠22週0日から36週6日までの分娩を指し、36週5日のAさんの分娩はこれに該当します。あと2日遅く37週0日以降であれば正期産でした。出生後は後期早産児として、体温・血糖・呼吸状態・黄疸・哺乳状況の観察を強化します。

2．異常出血である。：分娩時出血量350 mLは、経腟分娩で異常出血の目安とされる500 mL以上に達していないため、正常範囲と判断します。500 mL以上であれば、弛緩出血、産道裂傷、胎盤・卵膜遺残などの原因検索と、子宮収縮の促進、輸液の準備などが必要になります。帝王切開では基準が1,000 mL以上となる点と混同しないようにします。

3．前期破水である。：Aさんの破水は子宮口全開大（16時30分）の5分後に起きており、全開大の頃の破水である適時破水にあたります。前期破水は陣痛（分娩）開始前の破水を指しますが、Aさんは8時の分娩開始から8時間以上たってから破水しています。分娩開始後で全開大前の破水は「早期破水」と呼ぶため、「前期」と「早期」の取り違えに注意します。

4．新生児仮死である。：児のApgarスコアは1分後8点、5分後9点で、7点以上を正常とする基準でも8点以上を正常とする基準でも正常範囲にあります。新生児仮死はApgarスコアが低い場合（0〜3点は重症仮死）に判断されます。1分値は出生直後の状態を、5分値はその後の回復や神経学的予後との関連をみる指標です。なお、実際の新生児蘇生はスコアの算出を待たず、出生直後の呼吸・筋緊張などの評価で開始の要否を判断します。

覚えるポイント

• 分娩時期：流産は22週未満、早期産は22週0日〜36週6日、正期産は37週0日〜41週6日、過期産は42週0日以降です。
• 34週0日〜36週6日の後期早産児でも、低体温・低血糖・呼吸障害・黄疸・哺乳不良に注意します。早産（週数による分類）と低出生体重児（出生体重2,500 g未満）は別の概念です。
• 分娩時異常出血の目安は、経腟分娩で500 mL以上、帝王切開で1,000 mL以上です。出血量は分娩後2時間まで含めて評価します。
• 破水の分類：前期破水は分娩開始前、早期破水は分娩開始後で全開大前、適時破水は全開大の頃、遅滞破水は全開大後も破水しないものです。
• Apgarスコアは5項目各0〜2点・計10点で、1分後と5分後に評価します。0〜3点は重症仮死です。
• 事例では、週数・出血量・破水時刻・児のスコアをそれぞれ基準に当てはめ、基準から外れる項目を探すと確実に解けます。