111PM107｜第111回 看護師国家試験 過去問

正答

2．乳房の変化は産褥日数相当である。

この問題のポイント

産褥2日の褥婦の所見を、子宮復古・悪露・乳房・会陰創部・下肢に分け、それぞれ産褥日数の正常経過と照らし合わせて判断する問題です。子宮底「臍下2横指で硬い」、悪露「赤褐色で少量」、会陰「発赤・腫脹なし」、下肢「浮腫なし」は、いずれも正常を示す手がかりです。乳房緊満、乳管の部分的な開通、初乳がにじむ程度の分泌は、乳汁分泌が本格化し始める産褥2日に相当する変化です。

解説

事例の情報を整理する

Aさんは32歳の初産婦で、正期産（39週4日）に経腟分娩しています。分娩経過はいずれも正常範囲です。

• 出血量200 mLは、分娩時異常出血の目安とされる500 mLを大きく下回ります。
• 分娩所要時間12時間30分は、初産婦の遷延分娩（30時間以上）に当たりません。
• 児のアプガースコアは1分後9点・5分後10点で、7点以上の正常範囲です。
• 帰室前に自分でトイレまで歩いて排尿できており、早期離床と排尿の確認ができています。

産褥2日のバイタルサインも、体温37.2 ℃、脈拍76/分、血圧112/80 mmHgで、大きな異常はありません。

産褥2日の正常経過と照らし合わせる

• 子宮復古：胎盤娩出直後の子宮底は臍下2〜3横指です。分娩後12時間ごろにいったん臍高付近まで上がり、その後は1日におよそ1横指ずつ下がります。産褥2日は臍下1〜2横指程度が目安なので、Aさんの臍下2横指は日数相当です。硬く触れることは子宮収縮が良好であることを示します。
• 悪露：産褥早期は血液を多く含む赤色悪露で、産褥3日ごろから褐色悪露へ移ります。産褥2日で赤褐色・少量という所見は移行期の正常な範囲です。
• 会陰縫合部：発赤・腫脹はなく、感染の局所所見はありません。会陰切開後の数日間は創痛があるのが通常です。
• 下肢：浮腫はなく、深部静脈血栓症を示す所見はありません。

乳房の変化の仕組み

妊娠中は、胎盤由来のエストロゲンとプロゲステロンが乳腺を発育させる一方で、乳汁分泌を抑えています。胎盤が娩出されるとこれらのホルモンが急に低下し、下垂体前葉から分泌されるプロラクチンが働いて、分娩後2〜3日ごろから乳汁の生成が本格化します。これに伴い、産褥2〜3日ごろから乳房の緊満や熱感が現れます。

乳頭の乳管は最初からすべて開通しているわけではありません。児の吸啜と授乳の繰り返しによって、開通する数と分泌量が徐々に増えていきます。吸啜刺激は下垂体後葉からのオキシトシン分泌を促し、射乳反射を起こすと同時に子宮収縮も促します。そのため、授乳は子宮復古の促進にも役立ちます。

産褥数日間に分泌されるのは初乳（黄色でやや粘稠、分泌型IgAやラクトフェリンを多く含む）です。その後、移行乳を経て、産褥10日ごろ以降に成乳となります。

以上から、Aさんの「乳房緊満があり、左右に2本ずつ乳管が開通し、初乳がにじむ程度」という状態は、産褥2日として標準的な経過と判断できます。

看護への生かし方

Aさんの現在の主な問題は、会陰縫合部痛による歩きにくさです。痛みが続くと離床や授乳姿勢の維持が妨げられ、血栓症のリスクも高まります。鎮痛薬の使用、産褥早期の冷罨法、痛みの少ない座り方や授乳姿勢の工夫で、苦痛を和らげながら活動を支えます。創部は、発赤・浮腫・皮下出血・分泌物・創の癒合（REEDAの視点）を継続して観察します。乳房については、頻回授乳で乳管の開通と分泌を促し、うっ滞や乳頭トラブルがないかを見守ります。

選択肢の確認

1．会陰縫合部の感染を起こしている。：創部感染では、発赤・腫脹・熱感、日を追って強まる疼痛、排膿や創離開、発熱がみられます。Aさんは発赤も腫脹もありません。体温37.2 ℃は、分娩の疲労や乳汁生成の開始に伴って産褥早期にみられる軽度の上昇の範囲です。産褥熱（分娩後24時間以降、産褥10日以内に38 ℃以上の発熱が2日以上続くもの）にも該当しません。縫合後の創痛は通常みられるもので、痛みだけで感染と判断するのは誤りです。ただし、痛みが急に強まる、腫れが出てくるといった場合は、感染や会陰血腫を疑って観察します。

2．乳房の変化は産褥日数相当である。：正答。胎盤娩出後のホルモン変化により、産褥2〜3日ごろから乳汁生成が本格化し、乳房緊満が現れます。乳管は授乳を重ねるにつれて開通数が増えるため、産褥2日に左右数本が開通して初乳がにじむ程度という状態は、日数相当の正常な経過です。乳腺炎を疑わせる局所の発赤・硬結・強い圧痛や高熱もありません。

3．深部静脈血栓症 deep vein thrombosis の疑いがある。：深部静脈血栓症では、多くは片側の下肢に腫脹・浮腫、疼痛や圧痛、発赤・熱感がみられ、足関節を背屈すると腓腹部が痛むホーマンズ徴候が参考になります。Aさんは下肢の浮腫がなく、訴えている痛みも会陰部のもので下肢症状ではありません。分娩直後から歩行もできています。産褥期は血液凝固能が高まっており、帝王切開、肥満、長期臥床などが加わるとリスクが上がります。そのため、疼痛緩和によって歩行を続けられるよう支援することは予防として重要です。

4．子宮復古が遅れている。：子宮底は臍下2横指で、産褥2日の目安である臍下1〜2横指程度に一致します。硬く触れるので収縮も良好です。悪露も赤褐色で少量であり、復古は順調です。子宮復古不全では、子宮底が日数に比べて高い、子宮が軟らかい、悪露が多い、赤色悪露が長引くといった所見がみられます。原因には、胎盤・卵膜の遺残、膀胱や直腸の充満、巨大児・多胎・羊水過多による子宮の過伸展、授乳をしていないことなどがあります。

覚えるポイント

• 子宮底は、胎盤娩出直後に臍下2〜3横指、分娩後12時間ごろに臍高付近まで上昇し、その後1日約1横指ずつ下降します。産褥10〜14日ごろには腹壁上から触れなくなります。
• 悪露は、赤色（産褥2〜3日ごろまで）→ 褐色（産褥3日ごろから1週間前後）→ 黄色 → 白色と変化し、産褥4〜6週ごろに消失します。
• 乳汁分泌では、胎盤娩出後のエストロゲン・プロゲステロン低下とプロラクチンの作用で、産褥2〜3日ごろから乳房緊満が起こります。オキシトシンは射乳と子宮収縮を促します。乳汁は初乳 → 移行乳 → 成乳（産褥10日ごろ以降）と変わります。
• 産褥早期の37 ℃台の軽い上昇は生理的範囲です。産褥熱は、分娩後24時間以降〜産褥10日以内に38 ℃以上が2日以上続くものをいいます。
• 創部感染は発赤・腫脹・熱感・排膿、深部静脈血栓症は片側下肢の腫脹・疼痛・発赤とホーマンズ徴候が手がかりです。痛みの訴えだけで異常と判断しないようにします。
• 褥婦の事例問題では、子宮・悪露・乳房・創部・下肢・バイタルサインを一つずつ産褥日数の基準と照合して、正常か異常かを判断します。