111PM106｜第111回 看護師国家試験 過去問

正答

4．「悪露に血の塊が混じったら看護師に知らせてください」

この問題のポイント

分娩を終えて病室に戻る褥婦に、産褥早期のセルフケアとして何を伝えるべきかを問う問題です。分娩後24時間以内、特に分娩直後の数時間は、弛緩出血などの分娩後出血が起こりやすい時期です。そのため、褥婦自身に異常の徴候（悪露への凝血の混入や量の増加）を知らせてもらう説明が最も重要になります。あわせて、会陰部の清潔法、会陰縫合部痛への罨法、産褥早期の排尿間隔についての基本知識も問われています。

解説

事例の整理

• 32歳の初産婦で、妊娠39週4日の正期産、経腟分娩です。児は3,200 gで、正常範囲の出生体重です。
• Apgarスコアは1分後9点、5分後10点です。7点以上が正常なので、児の状態は良好です。
• 分娩時出血量は200 mLで、経腟分娩における分娩時異常出血の目安である500 mLを下回っています。
• 分娩所要時間は12時間30分で、初産婦の遷延分娩（30時間以上）には当たりません。
• 会陰切開縫合術を受けています。
• 帰室前に自力でトイレまで歩き、自然排尿がありました。

経過はおおむね正常です。ただし「帰室時」は分娩後2時間前後にあたり、出血の異常が起こりうる時間帯がまだ続いています。したがって、この時点の説明では「出血の異常を早く見つけること」を最優先に考えます。

分娩後の止血の仕組みと悪露

胎盤が娩出されると子宮筋が強く収縮し、胎盤剥離面の血管を締めつけて止血します（生物学的結紮）。子宮収縮が不十分だと弛緩出血となり、短時間で大量出血に至ることがあります。

子宮底は分娩直後に臍下2〜3横指にあり、分娩後12時間頃には臍の高さ付近まで上がります。その後は日ごとに下降します。

悪露は、子宮内の脱落膜や血液などからなる排出物です。性状は次のように変化します。

• 産褥3日頃までは血性の赤色悪露
• その後、褐色悪露、黄色悪露、白色悪露の順に変化
• 産褥4〜6週頃に消失

赤色悪露の時期であっても、大きな凝血が出る、ナプキンが短時間で真っ赤になるといった場合は注意が必要です。子宮収縮不良による子宮内への血液貯留、胎盤・卵膜の遺残、産道裂傷からの出血などを示唆するからです。

看護師は子宮底の高さ・硬さや悪露の量・性状を定期的に観察しますが、ナプキンを交換するのは褥婦自身です。そのため「血の塊が出たら知らせる」と伝えておくことが、異常の早期発見に直結します。報告を受けたら、子宮底の輪状マッサージ、膀胱充満の確認、バイタルサインの測定、医師への報告へとつなげます。

産褥早期の排尿

分娩時に児頭が膀胱や尿道を圧迫するため、分娩後は膀胱の知覚が鈍くなります。その結果、尿意を感じにくく、排尿困難や尿閉が起こりやすくなります。充満した膀胱は子宮を押し上げて収縮を妨げ、出血を増やす原因になります。尿意がなくても一定時間ごとに排尿を促すことが大切です。

会陰部のケア

会陰縫合部の感染予防は、次のような方法で清潔を保つことで行います。

• 排泄のたびに温水洗浄便座や洗浄ボトルの微温湯で洗い流す
• 前から後ろへ押さえ拭きをする
• ナプキンをこまめに交換する

縫合部の痛みは、産褥早期には腫脹・浮腫を伴うことが多く、冷罨法で和らげます。なお、増強する痛みや強い圧迫感は外陰血腫・腟壁血腫の徴候のことがあります。痛みについても、自己判断で対処せず知らせてもらうよう伝えます。

選択肢の確認

1．「排泄後は会陰部を消毒しましょう」：会陰部の清潔は、排泄後に微温湯で洗い流し、前から後ろへ押さえ拭きをしてナプキンを交換することで保つのが基本です。消毒薬を毎回使う必要はありません。消毒薬は皮膚・粘膜への刺激となり、創傷治癒に必要な組織も傷つけるおそれがあるため、日常の清潔ケアには用いません。かつては綿球による外陰部消毒が行われていましたが、現在は洗浄による清潔保持が一般的です。「感染を防ぐ」という目的自体は正しいので、手段が消毒か洗浄かで取り違えないようにします。

2．「会陰縫合部が痛くなったら温めましょう」：産褥早期の縫合部痛は腫脹・浮腫や炎症によるものが多く、冷罨法で血管を収縮させて腫脹と痛みを和らげます。この時期に温めると血流が増え、腫脹や出血を助長するおそれがあります。温罨法や坐浴は、急性期を過ぎて腫脹が落ち着いた後に、治癒を促す目的で用いられます。また、増強する痛みは外陰血腫のサインのこともあるため、温めて様子をみるのではなく看護師に伝えてもらうべきです。

3．「6時間おきにトイレに行って排尿しましょう」：産褥早期は膀胱の知覚が低下しており、尿がたまっても尿意を感じにくい状態です。6時間も間隔をあけると膀胱が過度に充満し、子宮収縮を妨げて出血を増やすおそれがあります。尿意の有無にかかわらず、3〜4時間ごとを目安に排尿を促すのが一般的です。定時に排尿するという考え方は正しく、誤っているのは間隔の長さです。

4．「悪露に血の塊が混じったら看護師に知らせてください」：正答。悪露への凝血の混入は、子宮収縮不良による血液の貯留、胎盤・卵膜の遺残、産道裂傷からの出血などを示す可能性のある所見です。分娩後早期は弛緩出血が起こりやすい時期なので、褥婦がナプキン交換時に気づいてすぐ報告できるようにしておくことが、異常の早期発見と迅速な対応につながります。悪露の量が急に増えたときも、同様に知らせてもらいます。

覚えるポイント

• 分娩後24時間以内、特に分娩直後の数時間は分娩後出血に要注意です。悪露への凝血の混入や量の急増は報告すべき徴候で、子宮底の高さ・硬さとあわせて評価します。
• 悪露は赤色（産褥3日頃まで）→褐色→黄色→白色と変化し、産褥4〜6週頃に消失します。
• 産褥早期は膀胱の知覚が低下します。膀胱充満は子宮収縮を妨げるため、尿意がなくても3〜4時間ごとに排尿を促します。
• 会陰部は消毒ではなく洗浄で清潔を保ちます（前から後ろへ押さえ拭き、ナプキンはこまめに交換）。
• 会陰縫合部の痛み・腫脹は、急性期には冷罨法で対応します。強い痛みや圧迫感があるときは血腫を疑い、報告してもらいます。
• 正常の目安：Apgarスコア7点以上、経腟分娩の出血量500 mL未満、初産婦の分娩所要時間30時間未満。