112PM108｜第112回 看護師国家試験 過去問

正答

3．「性交再開時からコンドームを使用しましょう」

この問題のポイント

産褥5日で完全母乳栄養中の女性に、産後の避妊法をどう説明するかを問う問題です。手がかりは「授乳は母乳のみ」「結婚前は経口避妊薬を服用」「次の妊娠はしばらく考えられない」という情報です。産後は最初の月経より前に排卵が起こりうること、エストロゲンを含む経口避妊薬は授乳中に適さないこと、授乳による避妊効果には条件があることを押さえて判断します。

解説

事例の整理

Aさんは28歳の初産婦で、妊娠38週1日に経腟分娩しました。産褥1日は、バイタルサインとHbに異常がありません。子宮底は臍下2横指に硬く触れ、悪露は赤色・中等量で凝血の混入もありません。産褥5日には子宮底が臍恥中央まで下降し、悪露は褐色・少量になっており、子宮復古と悪露の変化は順調です。授乳は母乳のみで行っており、次の妊娠はしばらく望んでいません。結婚前は経口避妊薬を服用していたので、同じ方法をまた使えるかどうかも気にしていると考えられます。産後は夫が育児休業を取得し、自宅で夫婦2人で子育てをする予定です。退院後は、夫婦で避妊について話し合い、協力して実行しやすい状況です。

産後の排卵と妊娠の可能性

胎盤が娩出されると、エストロゲンとプロゲステロンが急激に減ります。授乳時の吸啜刺激はプロラクチンの分泌を促します。吸啜刺激とそれに伴う高プロラクチン状態は、視床下部からのGnRHの律動的な分泌を抑えます。そのため卵巣機能の回復が遅れ、授乳中は無月経が続きやすくなります。ただし回復の時期は個人差が大きく、授乳の回数や間隔、人工乳の追加によっても変わります。授乳していない場合は、さらに早い時期に排卵が再開することがあります。

特に重要なのは、最初の排卵は最初の月経より前に起こりうることです。月経が戻っていないから妊娠しない、とは言えません。いつから妊娠しうるかを本人が前もって知ることはできないため、性交を再開するその時点から避妊が必要です。

産後の避妊法の選び方

産後の避妊法には、次の3つの条件が求められます。

• 母乳分泌や児に影響しないこと
• 血栓症の危険が高い産褥期に、その危険をさらに増やさないこと
• 性交の再開と同時に始められること

コンドームはホルモンを使わないため、乳汁分泌に影響せず、血栓症の心配もありません。特別な処置なしにすぐ使え、性感染症の予防にも役立ちます。性交の再開は、一般に産後1か月健診で悪露の終了、会陰の治癒、子宮復古を確認してからとされます。Aさんも産褥5日には歩行時の会陰部痛が残っているため、健診で回復を確かめてから再開を考えるよう伝えます。再開後は毎回、性交の最初から正しく装着するよう説明します。

授乳中はエストロゲンが低く、腟が乾燥しやすくなります。水溶性の潤滑剤を併用すると、性交痛をやわらげられます。油性の潤滑剤やワセリンはラテックス製コンドームを劣化させ、破損の原因になるため避けます。

経口避妊薬（エストロゲンとプロゲスチンの配合剤）は、産褥早期には授乳の有無にかかわらず使えません。授乳中も原則として使いません。産褥早期は凝固能が亢進して静脈血栓塞栓症の危険が高く、エストロゲンがその危険をさらに高めるためです。また、エストロゲンは乳汁分泌を減らすおそれがあります。WHOの避妊法の医学的適用基準（2015年の第5版）では、授乳中の女性について、産後6週未満は使用すべきでない方法、6週以降6か月未満も原則として勧められない方法に分類されています。以前に使っていた方法でも、産後にそのまま再開できるわけではありません。

長期に確実な避妊を望む場合は、子宮内避妊器具（IUD）やレボノルゲストレル放出子宮内システムなど、授乳への影響が少ない方法もあります。これらは子宮復古後に医師と相談して選びます。産後1か月健診などの機会に、夫婦で家族計画をあらためて考えられるよう支援することが大切です。

選択肢の確認

1．「基礎体温法が適しています」：基礎体温法は、月経周期が安定していることを前提に、毎朝同じ条件で体温を測り、低温相から高温相への移行で排卵を知る方法です。排卵は高温相に移ってから後で分かります。月経が再開しておらず最初の排卵の時期も分からない産後には、妊娠しうる時期を前もって判断できず、避妊法として適していません。夜間授乳で睡眠が細切れになるため、一定時間眠った後の起床時に測るという条件も満たしにくくなります。月経周期が回復して安定した後に、体の変化を知る目的でほかの方法と組み合わせるのであれば意味があります。

2．「経口避妊薬は産後1か月から服用できます」：エストロゲンを含む経口避妊薬は乳汁分泌を減らすおそれがあり、完全母乳栄養を続けるAさんには、授乳している間は勧められません。わが国の添付文書では、産後4週以内は血栓症の危険から禁忌とされています。産後1か月という時期は、授乳していない女性が使用を検討できるようになる目安と取り違えやすい点です。授乳の状況を考えずに時期だけを示して「服用できる」と伝えるのは不適切です。実際に使うかどうかは、授乳の状況や血栓症の危険因子をふまえて医師が判断します。

3．「性交再開時からコンドームを使用しましょう」：正答。産後は月経の再開前に排卵が起こりうるため、避妊は性交を再開した最初から必要です。コンドームは母乳にも血栓症の危険にも影響せず、すぐに始められ、性感染症の予防にもなります。月経が戻ってからではなく、性交を再開したときから始めるよう時期を示している点が、この説明の要です。

4．「母乳を与えている間は妊娠の心配はありません」：授乳による避妊効果（授乳性無月経法）が期待できるのは、完全またはほぼ完全な母乳栄養、月経が再開していない、産後6か月以内、の3条件がすべてそろう場合に限られます。この選択肢は期間を限っていませんが、産後6か月を過ぎれば、授乳を続けていても条件から外れます。条件がそろっていても妊娠の可能性はゼロではありません。授乳の間隔が空く、人工乳を足す、離乳食を始めるといった変化でも条件は崩れます。月経より先に排卵が起こりうることもあり、「心配はない」と断定すると誤った安心感を与え、望まない妊娠につながるため不適切です。

覚えるポイント

• 産後は最初の月経より前に排卵が起こりうるため、性交を再開した時点から避妊が必要です。
• 産後の避妊はコンドームが基本です（母乳・血栓に影響しない、すぐ使える、性感染症予防）。性交の再開は、一般に1か月健診で回復を確認してからです。
• エストロゲン配合の経口避妊薬は、産褥早期は血栓症の危険から使えず、授乳中も乳汁分泌を減らすおそれがあるため原則使いません。
• 授乳性無月経法の3条件は、完全（ほぼ完全）母乳、無月経、産後6か月以内です。1つでも欠けたら別の避妊法に切り替えます。
• オギノ式や基礎体温法などのリズム法は、月経周期が安定していることが前提なので、産後には適しません。
• 避妊の説明は、妊娠を望まない期間と授乳の意向を確認し、パートナーも含めて行います。