112PM106｜第112回 看護師国家試験 過去問

正答

3．正常な経過である。

この問題のポイント

産褥1日の褥婦の観察データを、産褥経過の基準に一つずつ照らし合わせて、逸脱がないかを判断する問題です。照らし合わせる項目は、子宮底の高さと硬さ、悪露の色・量・凝血、後陣痛、バイタルサイン、Hb、会陰創、排尿です。判断の鍵は、「臍下2横指で硬く触れる子宮底」「凝血のない中等量の赤色悪露」「授乳時の後陣痛」が、いずれも子宮復古が順調に進んでいることを示す所見だと読み取れるかどうかです。

解説

所見の整理

まず、問題文の情報を評価項目ごとに整理します。

• 分娩：28歳の初産婦、妊娠38週1日（正期産）、順調な経腟分娩
• バイタルサイン：体温36.7 ℃、脈拍70/分・整、血圧118/68 mmHg
• 血液検査：Hb 12.0 g/dL
• 子宮：子宮底は臍下2横指、硬く触れる
• 悪露：赤色、中等量、凝血の混入なし
• 自覚症状：授乳時の後陣痛
• 会陰縫合部：腫脹・発赤なし、痛みは自制内
• 排尿：尿意あり、残尿感・排尿困難感なし

夫が育児休業を取得して2人で育児をするという生活背景は、退院後の生活や育児支援を考える場面で生きる情報です。この設問の身体的なアセスメントには直接関わりません。

項目ごとの評価

子宮復古：子宮底は、分娩直後には臍下2〜3横指にあります。分娩後12時間ほどで臍高付近まで上昇し、その後は1日におよそ1横指ずつ下降します。産褥1日の目安は臍下1〜2横指、産褥3日で臍下3横指前後です。産褥10日〜2週ごろには腹壁上から触れにくくなり、産褥6〜8週でほぼ非妊時の大きさに戻ります。Aさんの子宮底は臍下2横指で、目安の範囲内です。

高さと同じくらい重要なのが硬さです。子宮が硬く触れるのは子宮筋がしっかり収縮しているためで、胎盤剝離面の血管が筋層で締め付けられて止血されている状態を意味します。反対に、子宮が軟らかく高い位置にあれば、弛緩出血や子宮復古不全を疑います。なお、膀胱が充満していると子宮底は押し上げられ、収縮も妨げられます。そのため、子宮底の評価は排尿後に行うのが原則です。

悪露：悪露は、赤色悪露（血液が主体で産褥3日ごろまで）、褐色悪露、黄色悪露、白色悪露の順に変化し、産褥4〜6週ごろに消失します。産褥1日に赤色で中等量なのは正常です。凝血がないことから、子宮腔内に血液がたまって排出されていない状態や、胎盤・卵膜の遺残を疑う所見もありません。

後陣痛：新生児が乳頭を吸啜すると、下垂体後葉からオキシトシンが分泌されます。オキシトシンは乳汁の射出を促すと同時に子宮筋を収縮させるため、授乳時に下腹部痛が起こります。これが後陣痛で、子宮復古が進んでいることを示す生理的な現象です。経産婦で強く感じやすいとされますが、初産婦にみられても異常ではなく、通常は産褥2〜3日で軽くなります。看護では、復古のための痛みであることを説明して授乳を続けられるよう支え、必要に応じて鎮痛薬の使用を検討します。

全身状態と感染：体温、脈拍、血圧はいずれも正常範囲です。頻脈は出血や感染の早期のサインになりうるため、脈拍70/分・整であることも安心材料です。会陰縫合部は、発赤、腫脹（浮腫）、皮下出血、分泌物、創の癒合状態の観点で観察します。Aさんには発赤も腫脹もなく、痛みも自制内です。

Hb：Hb 12.0 g/dLは、WHOの貧血基準（非妊娠女性12 g/dL未満、妊婦11 g/dL未満）のどちらにも該当しません。

排尿：分娩時には膀胱や骨盤底が圧迫・伸展されます。そのうえ会陰部痛もあるため、産後早期は尿意を感じにくく、尿閉を起こしやすい時期です。Aさんは尿意を自覚し、残尿感や排尿困難感もないため、排尿機能に問題はありません。

判断

すべての項目が産褥1日の正常範囲にあり、逸脱した所見はありません。したがって、アセスメントは「正常な経過」となります。臨床では、このように項目を一つずつ基準と照合します。一つでも外れる所見があれば、その原因（出血、遺残、感染、膀胱充満など）を探るのが産褥期アセスメントの基本です。

選択肢の確認

1．貧血がある。：Hb 12.0 g/dLは、WHO基準の非妊娠女性12 g/dL未満にも妊婦11 g/dL未満にも該当しません。脈拍70/分・整で頻脈もないため、この時点で貧血とは判断しません。分娩時の出血量が多かった場合や、Hbが基準を下回り、めまい・動悸・顔面蒼白・頻脈を伴う場合には、産後貧血として鉄剤の投与や、起立時のふらつきによる転倒の予防を考えます。

2．感染徴候がある。：体温36.7 ℃は平熱です。産褥熱は「分娩終了後24時間以降、産褥10日以内に38 ℃以上の発熱が2日以上続くもの」と定義され、Aさんはこれに当てはまりません。会陰縫合部にも発赤・腫脹がなく、問題文には悪露の悪臭など子宮内感染を示す記載もないため、感染徴候は認められません。分娩後24時間以内の軽度の体温上昇は吸収熱として生理的に起こりうるもので、これを感染と取り違えないよう注意します。

3．正常な経過である。：正答。子宮底は臍下2横指で硬く触れ、悪露は凝血のない中等量の赤色で、授乳時の後陣痛も子宮収縮による生理的な反応です。バイタルサイン、Hb、会陰創、排尿もすべて正常範囲にあり、産褥1日として順調な経過と判断できます。

4．子宮復古不全である。：子宮底が臍下2横指で硬く、悪露に凝血がなく量も中等量であることは、子宮収縮が良好で復古が順調に進んでいることを示します。子宮復古不全では、子宮底が日数の目安より高い、子宮が軟らかい、赤色悪露が長く続く、量が多い、凝血が混じるといった所見がみられます。原因としては、胎盤・卵膜の遺残、膀胱充満、多胎や羊水過多による子宮筋の過伸展、子宮筋腫、感染などがあります。対応として、子宮収縮薬、子宮底の輪状マッサージ、冷罨法、排尿の促し、早期離床や授乳の促進を行います。

覚えるポイント

• 子宮底の高さの目安：分娩直後は臍下2〜3横指、12時間後に臍高付近、以後1日約1横指ずつ下降します（産褥1日は臍下1〜2横指、3日は臍下3横指前後）。10日〜2週で腹壁上から触れにくくなります。高さと一緒に「硬さ」を必ず評価します。
• 悪露は赤色（産褥3日ごろまで）、褐色、黄色、白色の順に変化し、4〜6週で消失します。多量、大きな凝血、赤色悪露の持続は、復古不全や遺残のサインです。
• 後陣痛は、吸啜刺激によるオキシトシン分泌で子宮が収縮して起こる正常な反応です。経産婦で強く感じやすく、2〜3日で軽くなります。
• 産褥熱の定義は、分娩後24時間以降、産褥10日以内に38 ℃以上の発熱が2日以上続くことです。24時間以内の軽い発熱は吸収熱のことがあります。
• 貧血の目安（WHO）は、非妊娠女性でHb 12 g/dL未満、妊婦で11 g/dL未満です。
• 膀胱充満は子宮底を押し上げ、子宮収縮を妨げます。産後早期は尿意が鈍りやすいため、自然排尿の有無と残尿感を確認します。