112PM105｜第112回 看護師国家試験 過去問

正答

3．A君と服薬管理について話し合う。

この問題のポイント

発作をくり返す学童期の喘息児について、発作の原因をとらえ、それに合ったセルフケア支援を選ぶ問題です。判断の鍵は「吸入が面倒くさい」「吸入しなくても発作が起きなければいいんでしょ」という発言です。ここから、長期管理薬の役割が理解されておらず、吸入が続いていないことが読み取れます。11歳という発達段階を踏まえ、本人を管理の主体として、続けられる方法を一緒に考える関わりが最も適切です。

解説

事例から読み取ること

• 受診時の状態：口元での著明な喘鳴、途切れ途切れの会話、呼吸数32/分、心拍数120/分、SpO2 92%がみられます。小児気管支喘息治療・管理ガイドラインの目安では、SpO2 92〜95%や、句で区切る話し方は中発作に相当します。家での吸入で治まらなかったこともあり、急性期の治療が必要な状態です。
• 経過：1年前から発作のたびに救急外来を受診しています。これは長期管理がうまくいっていない（コントロール不良）ことを示します。
• 本人の認識：「喘息発作が起きていて、家で吸入をしても治まらなかった」と答えており、症状を自覚して説明する力はあります。問題は、「吸入しなくても発作が起きなければいい」と考え、毎日使うべき薬を発作のときだけの薬のようにとらえている点です。
• 生活の様子：「吸入が面倒くさい」という手間の負担があります。「体育は嫌だ」という発言の背景には、運動中に息苦しくなった経験や不安がある可能性もあります。

気管支喘息の長期管理の考え方

気管支喘息の本態は気道の慢性炎症です。症状がないときも炎症は続いています。炎症を放置すると気道過敏性が高まって発作を起こしやすくなり、長期的には気道壁が厚くなるなどのリモデリング（元に戻りにくい変化）につながります。

薬は役割によって2つに分かれます。

• 長期管理薬（コントローラー）：吸入ステロイド薬、ロイコトリエン受容体拮抗薬などの抗アレルギー薬です。毎日規則的に使って炎症を抑え、発作を予防します。
• 発作治療薬（リリーバー）：短時間作用性β2刺激薬などです。発作が起きたときに気管支を広げて症状を和らげます。

A君に処方されているのは長期管理薬です。「発作が起きなければ使わなくてよい」という考えは、この2つの役割を取り違えています。その結果、吸入が続かず炎症が抑えられないため、発作をくり返していると考えられます。

なぜ「本人と話し合う」のか

11歳は学童期後期から思春期の入り口にあたります。エリクソンの発達課題では「勤勉性 対 劣等感」の時期です。ピアジェの認知発達では具体的操作期から形式的操作期へ移る頃で、理由を筋道立てて説明されれば理解できます。自立心が高まり、親による管理から自己管理へ移っていく時期でもあります。一方的に「毎日吸入しなさい」と指示したり親任せにしたりすると、反発や形だけの服薬になりやすくなります。

そこで、本人が治療の決定に参加し、納得して続けること（アドヒアランスの向上）を目指します。具体的には次のような関わりが考えられます。

• 症状がなくても毎日吸入する理由を、気道の炎症という仕組みから分かりやすく説明します。
• 面倒に感じる理由や、忘れやすい時間帯を本人から聞きます。
• 歯みがきの前など、毎日の習慣に吸入を組み込む工夫を一緒に考えます。
• 吸入手技が正しいかを確認します。吸入器の種類が合わない場合は医師と相談します。
• 喘息日誌やピークフローで自分の状態を「見える化」します。
• 「体育にも参加できる」「夜ぐっすり眠れる」など、本人が望むことと治療の目標を結びつけます。

話し合いは、発作が落ち着き、落ち着いて会話できる状態になってから行います。あわせて、保護者との役割分担（どこまで本人が行い、どこを親が見守るか）も確認します。この考え方は、糖尿病など他の小児慢性疾患のセルフケア支援にも共通します。

選択肢の確認

1．毎日運動するよう勧める。：A君が発作をくり返している原因は長期管理薬が続いていないことにあり、運動を勧めてもこの問題は解決しません。喘息はコントロールが良好であれば運動を制限する必要はなく、体力づくりにも役立ちます。しかし、コントロール不良のまま運動量を増やすと、運動誘発喘息を起こしやすくなります。「体育は嫌だ」という発言には息苦しさの経験が隠れている可能性があるため、本人の気持ちを確かめずに毎日の運動を課すと、意欲を下げることにもなります。まず長期管理で発作を抑えたうえで、ウォーミングアップや、医師の指示による運動前の吸入を行えば体育に参加できると伝える流れが適切です。

2．お薬手帳を持ち歩くよう伝える。：お薬手帳は、複数の医療機関や薬局で処方内容を共有して重複投与や相互作用を防ぐことや、救急時・災害時に服薬内容を伝えることに役立ちます。ただし、処方の内容を記録する道具にとどまります。A君の「発作が起きなければ吸入しなくてよい」という誤解や、吸入が面倒で続かないという問題には働きかけません。救急受診時の情報提供としては意味がありますが、発作の再発予防につながるセルフケア支援の中心にはなりません。

3．A君と服薬管理について話し合う。：正答。A君は発作を自覚できていますが、長期管理薬を「発作がなければ使わなくてよい薬」ととらえ、吸入を面倒に感じて続けられていません。発作をくり返す背景にはこの認識と行動があるため、そこに直接働きかける必要があります。11歳は理由が分かれば納得して行動でき、自立への意欲も高まる年齢です。そのため、指示を与えるより、面倒に感じる理由や忘れやすい場面を本人から聞き、続けられる方法を一緒に決めるほうが、服薬を自分のこととして引き受けやすくなります。

4．喘息発作があったことを母親から担任の先生に伝えるよう提案する。：学校と情報を共有すること自体は、学校での発作時の対応や、体育・行事での配慮のために大切です。実際には、学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）などを用いて連携します。しかし、この提案は母親と学校の間の連携であり、A君本人の服薬に対する認識や行動を変えるものではありません。すでに起きた発作を伝えても、次の発作の予防にはつながりません。設問はA君への対応とセルフケア支援を問うているため、優先度は低くなります。

覚えるポイント

• 気管支喘息の本態は気道の慢性炎症です。長期管理薬（吸入ステロイド薬、ロイコトリエン受容体拮抗薬など）は症状がなくても毎日続け、発作治療薬（短時間作用性β2刺激薬）は発作時に使います。
• 発作のくり返し、夜間の症状、救急受診の多さは、コントロール不良のサインです。まず服薬状況と吸入手技を確認します。
• 吸入ステロイド薬の使用後はうがいをします。口腔カンジダ症や嗄声の予防のためです。
• 学童後期から思春期は、親の管理から自己管理への移行期です。理由を説明し、本人と話し合って続けられる方法を決めることが、アドヒアランスを高めます。
• 運動はコントロール良好なら制限しません。運動誘発喘息には、ウォーミングアップや運動前の吸入で対応します。
• 発作強度の目安として、会話が句で途切れる、SpO2 92〜95%は中発作に相当します。一語ずつしか話せない、SpO2の著しい低下は大発作を疑います。