112PM104｜第112回 看護師国家試験 過去問

正答

1．A君に発言の理由を尋ねる。

この問題のポイント

受診時に中発作だった喘息発作が治療で軽快したあと、医療者には素直なのに母親には反抗的な態度をとる11歳男児への関わり方を問う問題です。手がかりは、「11歳（学童期後期〜思春期の入り口）」「症状は軽快」「医療者の問診には素直に答えている」という状況と、「病院に来るほどじゃない」「入院はしないからな」という発言です。反抗的な言動を問題行動と決めつけず、言葉の背景にある思いを本人から聴くことが、発達段階に合った関わりの基本です。

解説

状況の整理

A君は5歳で気管支喘息と診断されました。長期管理薬として、抗アレルギー薬と吸入ステロイド薬が処方されています。下校後から咳嗽があり、夜間に「苦しくて眠れない」と訴えて受診しました。受診時の所見は次のとおりです。

• 口元での喘鳴が著明
• 問診には途切れ途切れに話す
• 呼吸数32/分（頻呼吸）、心拍数120/分（頻脈）
• SpO2 92%（室内気）

これを、出題当時の小児気管支喘息治療・管理ガイドライン2020（日本小児アレルギー学会）の発作強度の判定基準に当てはめます。

• 喘鳴の「著明」は、中発作と大発作に共通する所見です。これだけでは大発作と判定できません。
• 途切れ途切れに話す様子は「句で区切る」会話にあたり、中発作の所見です。
• SpO2 92%は、中発作の範囲（92〜95%）にあります。

事例には、大発作を示す所見がありません。大発作の所見とは、一語区切り〜会話不能、SpO2 91%以下、興奮、意識のやや低下、前かがみの姿勢、チアノーゼです。したがって、受診時のA君は中発作と判定します。発作強度は主要所見のうち最も重いもので判定します。ただし、「喘鳴が著明」という言葉だけで大発作と決めないことが大切です。なお、呼吸不全に進むと空気の出入りが減り、喘鳴はかえって弱まります。喘鳴が弱まったことを改善と取り違えないようにします。

救急外来での吸入と点滴静脈内注射で、症状は軽快しています。中発作では、β2刺激薬吸入の反復や、必要に応じた酸素投与などを行います。そのうえで治療への反応をみて、帰宅できるか入院が必要かを判断します。

問われている「このとき」は、呼吸状態がひとまず落ち着いた時点です。最優先である呼吸状態の安定に対応できたので、心理面や家族への関わりを考えられる段階にあります。ただし、発作は再び悪化することもあるため、呼吸状態の観察は並行して続けます。

11歳という発達段階

• 学童期後期は思春期の入り口にあたります。自立したい気持ちと、まだ親の世話を必要とする現実との間で、葛藤が生じやすい時期です。親への反発（第二反抗期）は、自立に向かう正常な発達の過程でもみられます。
• 仲間関係が大切になります。病気で友達と違うことや、学校・行事を休むことを嫌がりやすくなります。
• 11〜12歳ごろから、抽象的・論理的に考える力が育ちます。自分の病気を理解し、自己管理の主体になっていける時期です。
• 不安や恐怖を、強がりや乱暴な言葉で表すことがあります。

発言の背景を考える

「病院に来るほどじゃない」「入院はしない」という言葉の裏には、次のような思いが考えられます。

• 入院への不安や恐怖
• 学校や友達との予定を休みたくない気持ち
• 母親に心配され、子ども扱いされることへの気恥ずかしさや反発
• 吸入を忘れていたことなどを責められたくない気持ち
• 自分で判断できると示したい自尊心

中発作でも、救急外来での治療への反応によっては入院が検討されます。夜間に受診して点滴まで受けたA君は、入院になるかもしれないと感じ、先回りして拒んでいるのかもしれません。ただし、どの思いが本当かは本人に聴かなければ分かりません。

A君は医療者の問診には素直に答えており、看護師とはすでに話ができる関係にあります。とはいえ、「どうしてそんなことを言うの」と問い詰めると、責められていると受け取られやすくなります。看護師は非難しない態度で、たとえば次のように尋ねます。

• 「入院のこと、どんなふうに思っているのかな」
• 「病院に来るほどじゃないと思ったのは、どんなところからかな」

必要に応じて、母親から離れた場で話を聴く配慮も有効です。質問の形は、目的に応じて使い分けます。

• 開かれた質問（オープンクエスチョン）：「はい・いいえ」や一語では答えられず、相手が自由に内容を語れる質問です。「どう」「どのように」「どんなふうに」などを使い、気持ちや考えを引き出すのに向きます。上の2つの例がこれにあたります。
• 閉じられた質問（クローズドクエスチョン）：「入院したくない理由があるの？」のように、「はい・いいえ」や一語で答えられる質問です。事実の確認や、呼吸困難が強くて長く話せないときに向きます。一方で、思いを語ってもらうには不向きです。

聴いたことをどう生かすか

本人の思いが分かれば、病状や入院の必要性を、A君の不安に沿った分かりやすい言葉で説明できます。説明したうえで本人の納得と同意を得ることを、インフォームド・アセントといいます。これは治療への主体的な参加につながります。子どもの権利条約が定める意見表明権を尊重する関わりでもあります。

話を聴くことで、次のような情報も得られます。

• 発作の誘因
• 長期管理薬の使用状況
• 発作の初期に自分で対処できていたか

慢性疾患をもつ学童後期の子どもでは、自己管理の主体を親から本人へ移していく支援が大きな課題です。本人の言葉を起点にすることが、セルフケア支援の出発点になります。

母親に対しては、まず心配する気持ちを受け止めます。そのうえで、この年代の子どもにはこうした反発が珍しくないことを伝え、家族全体を支えます。

選択肢の確認

1．A君に発言の理由を尋ねる。：正答。発言の背景には、入院への不安、学校や友人への思い、母親への反発や気恥ずかしさなど、さまざまな可能性があります。本人に尋ねて初めて真意が分かり、病状説明、意思決定への参加、セルフケア支援につなげられます。医療者に素直に応じているA君には、看護師からの問いかけが届きやすい状況です。尋ねるときは問い詰めず、気持ちや考えを自由に話せる開かれた質問で聴きます。

2．A君ではなく母親から病状を聴取する。：11歳のA君は自分の症状を言葉で表現でき、実際に問診にも素直に答えています。本人を除いて母親だけから聴取すると、主体としての立場を否定し、自尊心や自立への欲求を傷つけます。呼吸困難などの自覚症状は、本人にしか語れない情報でもあります。母親からの聴取が中心になるのは、言語化が難しい乳幼児の場合です。受診時のように呼吸困難が強く話すのがつらい場面では、本人には閉じられた質問で短く答えてもらい、母親の情報で補います。症状が軽快した今は、本人から直接聴くことが基本です。

3．母親への態度は問題行動であるとA君に忠告する。：親への反発は、学童期後期〜思春期に自然にみられる反応です。看護師が一方的に「問題行動」と評価して忠告すると、A君の気持ちを否定することになり、医療者との信頼関係も損ないます。背景にある不安や思いを語る機会も失われます。暴力など安全に関わる行動であれば、気持ちを受け止めたうえで、守るべきルールを伝えることもあります。しかし、この場面の言動はそれに当たりません。まず理由を理解し、そのうえで必要な関わりを考えるのが順序です。

4．親子関係に問題があるのではないかと母親に伝える。：夜間の発作というストレスの大きい場面で一度反抗的な態度がみられただけでは、親子関係の問題を疑う根拠になりません。根拠のない指摘は母親の不安や自責の念を強め、家族を支える関わりから外れます。養育上の懸念を示す具体的な情報がある場合でも、母親に一方的に告げるのではなく、情報を集めて多職種で検討します。ここでは、母親の心配を受け止め、この年代にみられやすい反応であることを伝えて支えるのが適切です。

覚えるポイント

• 学童期後期〜思春期の親への反発は、自立に向かう発達の表れであることが多いです。問題行動と決めつけず、まず本人の思いを本人から聴きます。家族には関係の良し悪しを指摘せず、心配を受け止め、この年代の特徴を伝えて支えます。
• 理由や思いを聴くときは、「どんなふうに思っているのかな」のような開かれた質問を使います。「なぜ」「どうして」と問い詰める聞き方は、責められていると受け取られやすくなります。閉じられた質問は、事実の確認や、呼吸困難で話すのがつらいときに使います。
• 学童には、病状や治療を理解度に合わせて本人に直接説明し、納得と同意（インフォームド・アセント）を得ます。子どもの権利条約の意見表明権を尊重する考え方です。
• 慢性疾患をもつ学童後期は、自己管理の主体を親から本人へ移す時期です。発言の背景（入院、学校、友人、服薬状況）を知ることが、セルフケア支援の出発点になります。
• 小児喘息の発作強度は、主要所見のうち最も重いもので判定します。喘鳴・努力呼吸の著明は、中発作と大発作に共通する所見です。大発作かどうかは、会話（一語区切り〜不能）、SpO2 91%以下、興奮・意識のやや低下、チアノーゼ、前かがみの姿勢で見分けます。句で区切る会話とSpO2 92〜95%は、中発作の所見です。呼吸不全では喘鳴が減弱・消失することがあり、改善と取り違えないようにします。
• 優先順位は、呼吸状態の安定が先で、心理面や家族への関わりはそのあとです。落ち着いたあとも呼吸状態の観察は続けます。