112PM103｜第112回 看護師国家試験 過去問

正答

2．中発作

この問題のポイント

小児気管支喘息の急性増悪（発作）の強度を、事例の所見から判定する問題です。出題当時の最新版である小児気管支喘息治療・管理ガイドライン2020（JPGL2020）では、主要所見のうち最も重度の段階で発作強度を判定します。A君の「途切れ途切れに話す（句で区切る）」「口元での喘鳴が著明」「SpO2 92%（room air）」は、いずれも中発作に該当します。大発作以上を示す所見はないため、中発作と判定します。

解説

まず、事例から判断に使う情報を整理します。

• 11歳の学童です。5歳から気管支喘息があり、抗アレルギー薬と吸入ステロイドで長期管理を受けています。
• 下校後から咳嗽があり、夕食はあまり食べられませんでした。夜間に「苦しくて眠れない」と訴えています。
• 口元で聞こえるほどの著明な喘鳴があり、問診には途切れ途切れに答えています。
• 体温36.9℃で発熱はありません。呼吸数32/分・心拍数120/分は、学童としては頻呼吸・頻脈です。SpO2は92%（room air）です。
• チアノーゼ、興奮・錯乱、意識低下、前かがみの姿勢についての記載はありません。受け答えはできています。

発作強度の判定基準（JPGL2020）

発作の強さは、小発作・中発作・大発作・呼吸不全の4段階に分けます。主要所見は、興奮状況、意識、会話、起坐呼吸、喘鳴、努力呼吸（陥没呼吸など）、チアノーゼ、SpO2（室内気）です。ピークフロー（PEF）や動脈血二酸化炭素分圧（PaCO2）は参考所見として扱われます。各段階の主要所見は次のとおりです。

• 小発作：平静で、意識は清明です。文で話すことができ、横になれます。喘鳴と努力呼吸は軽度にとどまり、チアノーゼはありません。SpO2は96%以上です。
• 中発作：平静で、意識は清明です。句で区切る話し方になり、座位を好みます。喘鳴・努力呼吸はともに著明ですが、チアノーゼはありません。SpO2は**92〜95%**です。
• 大発作：興奮し、意識はやや低下します。会話は一語区切り〜不能で、前かがみになります。喘鳴・努力呼吸は著明で、チアノーゼがみられることがあります（可能性あり）。SpO2は91%以下です。
• 呼吸不全：錯乱がみられ、意識は低下します。会話は不能です。喘鳴は減少または消失し、努力呼吸は著明で、チアノーゼがあります。SpO2は91%未満です。

興奮状況と意識は、段階を追って変わります。興奮状況は、小発作・中発作で平静、大発作で興奮、呼吸不全で錯乱です。意識は、小発作・中発作で清明、大発作でやや低下、呼吸不全で低下です。この2項目で「やや」が付くのは大発作の意識（やや低下）だけです。大発作の興奮状況は「やや興奮」ではなく「興奮」です。以前の版（JPGL2012）では中発作の興奮状況が「やや興奮」とされていたため、古い教材の記載と混同しないようにします。

判定の規則は、主要所見のうち最も重度のもので発作強度を判定することです。所見の多数決や総合的な重み付けではありません。たとえばSpO2が93%でも、一語ずつしか話せなければ大発作と判定します。重いほうに合わせて判定することで、発作を軽く見積もって治療が遅れることを防げます。

喘鳴や努力呼吸が「著明」であることは、中発作と大発作に共通します。これらだけでは両者を区別できません。大発作かどうかは、会話（一語区切り〜不能）、SpO2（91%以下）、興奮や意識のやや低下、チアノーゼ、前かがみの姿勢で見分けます。

正答に至る判断

A君の主要所見を一つずつ当てはめます。

• 会話：途切れ途切れではあるものの、問診に答えられています。一文を一息に言えず、区切りながら話す状態です。これは「句で区切る」にあたり、中発作です。
• 喘鳴：口元で聞こえるほど著明です。中発作の所見に合致します。
• SpO2：92%で、中発作の範囲（92〜95%）に入ります。
• 興奮状況・意識・チアノーゼ・姿勢：受け答えができ、興奮や錯乱、チアノーゼ、前かがみの姿勢の記載はありません。大発作以上の所見は見当たりません。

最も重度の所見が中発作の段階にとどまるため、中発作と判定します。夕食があまりとれない、苦しくて眠れないといった訴えは、判定表の主要所見には含まれません。ただし、発作による苦痛の強さを示す大切な情報です。頻呼吸・頻脈も、呼吸の負担が大きいことを裏づけています。

SpO2 92%は中発作の下限です。1%下がるだけで大発作の範囲に入るため、受診後も継続的な観察が欠かせません。

臨床での活かし方

発作強度の判定は、治療と看護の選択に直結します。中発作では、次のような対応をとります。

• 短時間作用性β2刺激薬の吸入を繰り返す
• 低酸素に対して酸素を投与する
• 反応が乏しければ、副腎皮質ステロイドの全身投与を検討する

A君が使っている吸入ステロイドと抗アレルギー薬は、気道の炎症を抑える長期管理薬です。起きている発作をその場で鎮める薬ではありません。β2刺激薬の吸入後は、頻脈や手指の振戦などの副作用にも注意します。

看護では、次のことを行います。

• 起坐位やファウラー位をとる（横隔膜が下がり、呼吸しやすくなるため）
• 水分を補給する（痰を出しやすくするため）
• 家族の付き添いや落ち着いた声かけで不安を和らげる

観察では、会話の様子、呼吸数、陥没呼吸などの努力呼吸、呼吸音、SpO2、顔色、意識・興奮の有無を経時的に確認します。十分な治療をしていないのに喘鳴が小さくなったときは、特に注意が必要です。改善ではなく、空気の出入りが減った呼吸不全の徴候である可能性があります。

選択肢の確認

1．小発作：この段階は、喘鳴や努力呼吸（陥没呼吸など）が軽度にとどまり、文で話せて横になることもでき、SpO2は96%以上に保たれている状態です。咳や軽い喘鳴があっても、普段どおり会話ができる場合がこれにあたります。A君は口元で聞こえる著明な喘鳴があり、句で区切ってしか話せず、SpO2も92%まで低下しています。最も重い所見がこの段階の範囲を超えているため該当しません。

2．中発作：正答。途切れ途切れに話す様子は「句で区切る」話し方にあたり、口元での著明な喘鳴、room airでのSpO2 92%（92〜95%の範囲）も、この段階の所見に合致します。意識は保たれ、興奮やチアノーゼの記載もなく、選択肢3以上を示す主要所見はありません。最も重度の所見がこの段階にとどまるため、正答になります。ただしSpO2は範囲の下限にあるため、悪化しないかを注意深く観察する必要があります。

3．大発作：この段階では、一語区切り〜会話不能、前かがみの姿勢、興奮や意識のやや低下がみられ、チアノーゼを伴うこともあり、SpO2は91%以下になります。喘鳴や努力呼吸が著明である点は選択肢2と共通するため、喘鳴だけを見ると区別がつきません。しかしA君は区切りながらも会話が成り立ち、SpO2も92%を保ち、興奮やチアノーゼ、意識の変化もないため該当しません。SpO2が91%以下に下がる、一語ずつしか話せなくなるなど、所見が一つでもこの段階に達すれば、この判定に移ります。

4．呼吸不全：この段階では、高度の気道狭窄と呼吸筋の疲労で換気量そのものが減るため、喘鳴はかえって減少または消失します。チアノーゼ、錯乱、意識低下を伴い、会話はできず、SpO2は91%未満になります。A君は意識が保たれて受け答えができ、喘鳴もはっきり聴取されているため該当しません。喘鳴が小さくなったことを改善と取り違えないことが重要です。

覚えるポイント

• 小児喘息の発作強度は、小発作・中発作・大発作・呼吸不全の4段階です。主要所見のうち最も重度のもので判定します。
• 会話は、小発作が文で話す、中発作が句で区切る、大発作が一語区切り〜不能、呼吸不全が不能です。
• SpO2（室内気）は、小発作96%以上、中発作92〜95%、大発作91%以下、呼吸不全91%未満です。
• 喘鳴は、小発作が軽度、中発作と大発作が著明、呼吸不全が減少または消失です。喘鳴著明だけでは中発作と大発作を区別できません。治療前に喘鳴が弱まったら、改善ではなく呼吸不全を疑います。
• 興奮状況は、小発作・中発作が平静、大発作が興奮、呼吸不全が錯乱です。意識は、小発作・中発作が清明、大発作がやや低下、呼吸不全が低下です。前かがみの姿勢やチアノーゼも、大発作以上を示す所見です。
• 吸入ステロイドや抗アレルギー薬は長期管理薬です。発作時にまず使うのは、短時間作用性β2刺激薬の吸入です。