112PM109｜第112回 看護師国家試験 過去問

正答

2．薬を飲み忘れない方法を話し合う。

この問題のポイント

処方どおりに服薬できていなかった統合失調症の人に対して、精神科訪問看護の初回訪問でどう対応するかを問う問題です。判断の手がかりは3つあります。Aさん自身が「飲み忘れた」と説明して謝っていること、58歳で82歳の父親と2人暮らしであること、そして初回訪問であることです。本人を服薬の主体として尊重し、責めずに一緒に解決策を考えることが、信頼関係づくりと服薬継続（アドヒアランス）の両方の出発点になります。

解説

事例から読み取ること

• Aさんは20歳で統合失調症と診断され、それから約38年が経過しています。
• 月1回の外来通院は続けています。一方で、1年前にデイケアを中断し、ほとんどの時間を自宅で過ごしています。
• 飲まなかった薬がたくさん残っていたことから、しばらくの間、処方どおりに服薬できていなかったと考えられます。
• 同居の父親は82歳の年金生活者で、母親は2年前に亡くなっています。高齢の親と中高年の子の2人世帯であり、父親の加齢を考えると、家族の支援力は今後さらに弱まっていく可能性があります。
• 初回訪問の場で、Aさんは「飲み忘れた」と自分から述べ、父親と看護師に謝っています。

必要な知識

統合失調症では、抗精神病薬の服薬中断が再発や再入院の大きな要因になるため、服薬の継続は重要です。ただし看護で目指すのは、患者が医療者の指示に従うことを重視するコンプライアンスではありません。本人が治療の意味を理解し、主体的に治療に参加するアドヒアランスです。

服薬が続かない理由はさまざまです。

• 単純な飲み忘れ
• 副作用のつらさ
• 薬の必要性への疑問（病識の問題）
• 陰性症状による意欲の低下
• 認知機能の低下
• 服薬回数の多さ

本人と話し合う過程そのものが、どの理由が関わっているのかをアセスメントする機会になります。Aさんは「飲み忘れ」と説明していますが、実際には副作用や意欲低下が背景にある可能性もあります。それは話を聞かなければ分かりません。

また、初回訪問は、訪問看護師がAさんとの信頼関係を築く最初の場面です。Aさんは謝罪の言葉を口にしており、責められることを予想しているのかもしれません。ここで看護師が責めたり、Aさんを飛び越えて管理方法を決めたりすると、「この人も自分を管理しに来た」と受け止められかねません。そうなると、今後の訪問を拒まれたり、本当の服薬状況を話してもらえなくなったりするおそれがあります。

正答に至る判断

初回訪問で優先されるのは、まず「話してくれた」ことを受け止めることです。そのうえで、Aさんと一緒に飲み忘れない方法を話し合います。話し合いは、たとえば次のように進めます。

• 1日の過ごし方を聞きます。
• 薬をどこに置き、いつ飲んでいるか、忘れやすい時間帯はいつかを確かめます。
• 服薬を日課と結びつける、お薬カレンダーや服薬ボックスで飲んだかどうかが目で見て分かるようにする、といった工夫を一緒に選びます。
• 一包化や服薬回数の見直しが必要なら、本人の同意を得て主治医や薬剤師に相談します。

本人が自分で決めた方法は続きやすく、うまくいかないときにも看護師に相談しやすくなります。

地域で暮らす精神障害者の支援では、本人の強み（ストレングス）と自己決定を尊重し、できることを増やしていく視点が基本です。高齢の父親の支援を受けられなくなった後もAさんが地域で暮らし続けられるよう、服薬の自己管理力を育てることは、長期的な支援目標にもつながります。

選択肢の確認

1．父親に薬の管理を依頼する。：服薬管理を最初から父親に任せると、58歳のAさんを「管理される人」にしてしまい、自己管理の力を育てる機会を奪います。82歳の父親にとって毎日の管理は負担になりやすく、父親自身の加齢や健康状態の変化によって続けられなくなるおそれもあります。本人が話し合いに参加したうえで、確認の一部を家族に手伝ってもらう方法を選ぶことはありえます。また、認知機能の低下などで本人による管理が難しいとアセスメントされた場合は、家族の関与を強めることもあります。しかし、本人を抜きにして初回訪問でまず行う対応ではありません。

2．薬を飲み忘れない方法を話し合う。：正答。Aさんは自分から飲み忘れを説明しており、服薬について話し合える素地があります。本人を主体として飲み忘れの状況を具体的に聞き、生活に合った工夫を一緒に考える対応です。これにより、信頼関係の形成、服薬できていなかった理由のアセスメント、アドヒアランスの向上を同時に図れます。

3．外来受診時に薬局の薬剤師に服薬指導を依頼する。：薬剤師による服薬指導は、薬の作用や副作用の説明、一包化など飲みやすくする工夫について専門的な助言が得られる点で有用です。しかしこの対応では、Aさんがなぜ飲めていなかったのかを訪問看護師が本人の生活の場で把握しないまま、別の職種に任せることになります。また、月1回の外来受診まで対応を先送りすることにもなります。本人との話し合いで一包化などが必要と分かった段階で、多職種連携として相談するのが適切な順序です。

4．デイケアの再開を主治医と相談するように提案する。：デイケアは、生活リズムの回復、対人交流、社会参加に役立つ重要な社会資源です。ただし、今回訪問看護を導入したきっかけは多くの残薬が見つかったことです。この提案は、目の前の服薬の課題に直接こたえるものではありません。1年前にデイケアを中断した理由もまだ分かっていません。Aさんの意向を確かめないまま再開を勧めると、負担感や拒否感を強めるおそれがあります。関係ができてから、中断の理由や今後の希望を聞いたうえで検討する事柄です。

覚えるポイント

• 統合失調症の再発予防では服薬継続が重要です。目指すのは、本人が主体的に治療に参加するアドヒアランスであり、指示に従うことを重視するコンプライアンスではありません。
• 服薬が続かない理由は、飲み忘れ、副作用、病識の乏しさ、陰性症状による意欲低下、認知機能の低下などさまざまです。本人との対話を通してアセスメントします。
• 精神科訪問看護の初回訪問では、本人を責めずに言葉を受け止め、信頼関係を築くことを優先します。
• 服薬の工夫（日課との結びつけ、お薬カレンダー、一包化、服薬回数の見直しなど）は、本人の生活に合わせて本人と一緒に選びます。
• 服薬の課題に対して、家族に管理を任せる、他職種につなぐ、別のサービスを勧めるといった対応は、本人の意向と状況を確かめた後に検討します。