112PM110｜第112回 看護師国家試験 過去問

正答

2．「朝に眠気が残ることを主治医に相談してみませんか」

この問題のポイント

統合失調症で服薬中断の経緯がある人が、服薬を再開して調子が良くなった一方で、夜の薬による朝の眠気（持ち越し）を訴えている場面です。問われているのは、この副作用の訴えを生活上の工夫で乗り切らせるのか、本人が主治医に伝えて治療に参加できるよう支えるのか、という判断です。後者が服薬の継続（アドヒアランス）と再発予防につながることを理解しているかが鍵です。

解説

事例の整理

• 20歳で統合失調症と診断されています。40歳から無職で、1年前にデイケアを中断してからは自宅中心の生活です。
• 82歳の父親と2人暮らしです。飲まずに残った薬が大量に見つかっており、服薬の中断がありました。本人は「飲み忘れ」と説明しています。
• 訪問看護の導入から1か月、適切に服薬できています。本人は「調子はいい」「やる気も少し出てきた」と話し、主治医も今の薬の継続を勧めています。
• 本人から、夜の薬のあと朝まで眠気が残り、昼まで寝てしまうという訴えがありました。

訴えをどう受け止めるか

鍵になるのは、Aさん自身が眠気の原因を「夜の薬」と結びつけて語っている点です。抗精神病薬の多くは、ヒスタミンH1受容体などを遮断する作用によって鎮静や眠気を起こします。服用の時刻や量によっては、その作用が翌朝まで残ります。夜に睡眠薬を併用している場合にも、同じような持ち越し効果が起こりえます。この眠気は本人の怠けや努力不足ではなく、薬物療法に伴う副作用として扱うべき情報です。

なぜ主治医への相談が先か

統合失調症では、症状が落ち着いた後も抗精神病薬を続けることが再発予防の基本です。服薬の中断は再発の大きな要因になります。Aさんには薬を飲まずにためていた経緯があり、本人は「飲み忘れ」と説明しています。しかし、眠気などの不快な作用が中断の背景にあった可能性も否定できません。朝起きられない状態が続けば、「夜の薬をやめれば起きられる」と考えて、自己判断で減量や中断をするおそれがあります。

眠気への対応には、服用時刻の変更、用量の調整、鎮静作用の少ない薬への変更などがあります。いずれも処方を決める医師の判断が必要で、看護師が独断で変更を指示することはできません。看護師の役割は、本人が感じている副作用を主治医に伝え、薬について医師と話し合えるよう後押しすることです。

「〜してみませんか」という提案の形は、本人が自分の治療に主体的に関わることを尊重しています。これはアドヒアランスの考え方に合っています。アドヒアランスとは、患者が治療方針の決定に参加し、納得したうえで自ら治療を続けることです。医療者の指示に従うかどうかに注目するコンプライアンスとは区別されます。

実践での支え方

• 服用時刻、就寝・起床時刻、眠気がいつまで続くかを一緒に記録し、次回の外来で具体的に伝えられるようにします。
• 本人が伝えにくい場合は、了解を得たうえで訪問看護師から主治医へ情報提供します。精神科訪問看護は主治医の指示のもとで行われるため、医師との連携は看護師の重要な役割です。
• 意欲が出てきたことを肯定的に伝えます。生活リズムの立て直しやデイケアの再開などの目標は、眠気への対応とあわせて本人と一緒に考えていきます。

選択肢の確認

1．「朝起きられるように毎朝の日課を何か作りましょう」：毎朝の日課づくりは、生活リズムを整える精神科リハビリテーションの支援として意味のある方法です。しかし、Aさんが困っているのは薬による持ち越しの眠気です。原因がそのままでは、日課を作っても起きられません。達成できない経験が重なると、自信の低下にもつながりかねません。眠気への対応の見通しが立った段階で、本人の希望に沿って検討する内容です。

2．「朝に眠気が残ることを主治医に相談してみませんか」：正答。副作用と考えられる訴えを、処方を判断する主治医につなぐ声かけです。服用時刻や用量、薬の種類を見直すことで、眠気が軽くなる可能性があります。本人が主体的に医師と話し合うことを促すため、自己判断による服薬中断を防ぎ、治療の継続につながります。

3．「来週は朝早く一緒に散歩へ行けるように訪問しますね」：朝の散歩は、日中の活動量を増やして生活リズムを整えるのに役立つ場合があります。ただしこの声かけでは、看護師が一方的に次回の予定を決めており、Aさんの意向を確かめていません。また、眠気が薬によるものであれば、早朝に無理に活動させても根本的な解決になりません。本人の負担を増やすだけになります。

4．「朝起こしてもらうようにお父さんにお願いしてみませんか」：82歳の父親に朝起こす役割を担わせることは、高齢の家族の負担を増やします。Aさんの自立した生活にもつながりません。薬による眠気が強ければ、起こされても活動しにくく、父子の関係に緊張を生むおそれもあります。家族の協力は、原因への対応をしたうえで、本人と家族の双方の意向を確かめて検討するものです。

覚えるポイント

• 抗精神病薬の主な副作用には、次のものがあります。
  鎮静・眠気、錐体外路症状（急性ジストニア、アカシジア、パーキンソン症状、遅発性ジスキネジア）、悪性症候群（高熱、筋強剛、CK上昇）、高プロラクチン血症、体重増加・高血糖（オランザピンとクエチアピンは糖尿病患者に禁忌）、抗コリン作用（口渇、便秘、尿閉）、起立性低血圧。
• 副作用の訴えは服薬中断のサインです。看護師は我慢や生活上の工夫を先に求めず、処方を判断する主治医につなぎます。
• 統合失調症では、服薬の継続が再発予防の基本です。自己判断での中断は再発の大きな要因になります。
• アドヒアランスは、患者が治療の決定に参加し、主体的に続けることです。コンプライアンスは、指示どおりに従うことです。この違いを押さえておきます。
• 訪問看護の声かけは、本人の意思を尊重した提案型が基本です。看護師や家族が一方的に予定や役割を決める選択肢は、不適切になりやすいです。
• 陰性症状（意欲低下、感情の平板化、自閉）による活動の低下と、薬の鎮静作用による活動の低下を区別して観察します。