39PM1|第39回 臨床工学技士国家試験 過去問
医療安全・公衆衛生医療安全・感染対策安全管理体制・消毒・感染性廃棄物・SSI
医療事故の発生要因でないのはどれか。
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正解: 1
正答
1
この問題のポイント
この問題では、医療事故の発生要因と、事故を防ぐためのチーム医療・情報共有を区別できるかが問われています。
医療事故は、個人の不注意だけでなく、作業環境、業務の複雑さ、情報伝達の不足、疲労、引き継ぎ不備など、複数の要因が重なって起こります。
解説
医療事故の背景には、ヒューマンエラーを誘発しやすい状況があります。
たとえば、処置中に作業が中断される、担当者が交替する、疲労やストレスが強い、作業手順が複雑である、といった状況では確認漏れや伝達漏れが起こりやすくなります。
一方、多職種間の情報共有は、医師、看護師、臨床工学技士、薬剤師などが患者情報や治療方針を共有し、事故を防ぐための重要な安全対策です。
ひっかけポイント
情報共有の「不足」は医療事故の要因になりますが、選択肢1は「多職種間の情報共有」そのものを示しています。これは事故の発生要因ではなく、事故防止に役立つ行動です。
選択肢の確認
1.正答。発生要因ではありません。
多職種間の情報共有は、患者状態、治療内容、注意点を共有し、医療事故を予防するために重要です。
2.発生要因として該当します。
診療行為の中断があると、どこまで実施したか分からなくなり、投薬ミス、設定ミス、確認漏れにつながります。
3.発生要因として該当します。
疲労やストレスは注意力、判断力、確認行動を低下させ、ヒューマンエラーを起こしやすくします。
4.発生要因として該当します。
担当者の交替時には申し送り不足や情報伝達の抜けが起こりやすく、事故のリスクが高まります。
5.発生要因として該当します。
作業が複雑になるほど手順の抜け、取り違え、確認不足が起こりやすくなります。
覚えるポイント
- 情報共有は医療事故の予防策です。
- 診療行為の中断、疲労、担当者交替、作業の複雑さは事故リスクを高めます。
- 医療安全では、個人の注意だけでなく、チームとシステムでエラーを防ぐ考え方が重要です。