31PM031｜第31回 歯科衛生士国家試験 過去問

正答

a：情報の共有、d：マニュアルの作成

この問題のポイント

ヒューマンエラーを個人の注意力だけで防ぐのではなく、組織全体で再発を防止する仕組みに変換できる対策を選びます。

解説

医療安全では、エラーやヒヤリ・ハットの情報を報告・共有し、どの作業条件や手順が事故につながったかを組織で分析します。その結果を標準化されたマニュアル、チェックリスト、ダブルチェック、物品配置などへ反映すれば、担当者が替わっても同じ安全行動を取りやすくなります。問題解決力やメタ認知は有用な個人能力ですが、疲労、繁忙、思い込みがあっても事故を防げるシステム構築とは区別します。

選択肢の確認

• a 情報の共有：インシデントの状況・原因・対策を部署間で共有し、同種事例を組織全体で予防する基盤になるため該当します。
• b 問題解決力：個人が状況を分析して対処する能力であり、能力差に依存しない安全システムそのものではありません。
• c メタ認知能力：自分の判断や理解を客観視する個人内の能力で、思い込みの修正には役立ちますが組織的仕組みとは異なります。
• d マニュアルの作成：安全な手順、確認点、異常時対応を明文化し、行動を標準化するシステム対策です。

覚えるポイント

共有して原因を可視化し、マニュアル・チェックリストで標準化するのがシステム対策です。個人能力の訓練だけに依存しません。