112A47｜第112回 医師国家試験 過去問
25歳の男性。激しい頭痛のために救急車で搬入された。3年前から短時間の動悸を1日2、3回自覚するようになった。半年前、健診で血圧高値を指摘され、その頃から動悸が頻回に出現するようになり、頭痛、前胸部痛および手指の蒼白を伴うようになった。今朝から激しい頭痛があったため救急車を要請した。既往歴に特記すべきことはない。喫煙歴はなく、飲酒は機会飲酒。家族歴として母親に甲状腺髄様癌の罹患歴がある。身長174cm、体重52kg。体温37.5℃。心拍数120/分、整。血圧240/124mmHg。四肢の冷感を認める。項部硬直やjolt accentuationを認めない。腹部超音波検査で左側腹部に径12cmの腫瘤影を認める。心エコー検査と頭部CTとに異常を認めない。高血圧緊急症を疑い、カルシウム拮抗薬の点滴静注を行ったが、その後も頭痛と収縮期血圧が200mmHg以上の高血圧および頻脈が持続している。 この時点の対応として正しいのはどれか。
解答・解説を見る
正解: b
正答
b α遮断薬投与
この問題のポイント
発作性の頭痛・動悸・蒼白、高度高血圧、腹部腫瘤は褐色細胞腫クリーゼを疑います。α遮断を先に行います。
解説
カテコールアミン過剰による血管収縮が、血圧240/124mmHg、四肢冷感、手指の蒼白を説明します。母親の甲状腺髄様癌は、褐色細胞腫を合併する多発性内分泌腫瘍症2型〈MEN2〉を疑う手掛かりです。カルシウム拮抗薬だけで改善せず、高血圧緊急症が続いています。
α受容体遮断薬によりカテコールアミンによる血管収縮を抑えます。頻脈があってもβ遮断薬を先行すると、β2受容体を介する血管拡張が抑えられ、α作用が優位となって高血圧を悪化させるおそれがあります。循環動態を監視しながら緊急に対応する状態です。
選択肢の確認
a 経過観察
不適切です。持続する高度高血圧と症状があり、脳・心・腎の臓器障害を防ぐため直ちに治療が必要です。
b α遮断薬投与
正しい。カテコールアミンによるα受容体を介した血管収縮を抑え、血圧を下げます。
c β遮断薬投与
この段階で先行させてはいけません。十分なα遮断前のβ遮断は血管収縮を増悪させる危険があります。
d アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬投与
第一選択ではありません。病態の中心であるカテコールアミン作用を直接抑えず、緊急のα遮断に代わりません。
e 非ステロイド性抗炎症薬〈NSAIDs〉投与
不適切です。頭痛の原因は高度高血圧であり、鎮痛薬だけでは危険な循環状態を是正できません。
覚えるポイント
- 褐色細胞腫：α遮断を先に、必要ならその後にβ遮断。
- 甲状腺髄様癌の家族歴からMEN2を考えます。
掲載内容は受験学習用に編集しています。正式な正答・採点上の取扱いは、各試験実施機関の発表を優先してください。 情報の確認方法と訂正窓口は編集方針に掲載しています。 本サービスは診断・治療・臨床判断を目的とするものではありません。
問題文・正答・解説に誤りを見つけたら、この問題の誤りを報告する（[email protected]）までお知らせください。確認して修正します。