112A46｜第112回 医師国家試験 過去問
60歳の女性。関節痛を主訴に来院した。2週間前に38℃台の発熱が出現したが、自宅近くの医療機関で解熱薬を処方され、数日で解熱した。1週間前に手指、手関節を中心とした多発関節痛が出現し、持続するため受診した。3週間前に同居している5歳の孫に発熱と顔面紅斑が出現していたという。体温36.5℃。脈拍76/分、整。血圧128/76mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。両手関節に圧痛を認める。尿所見：蛋白（−）、潜血（−）。血液所見：赤血球320万、Hb 9.8g/dL、Ht 31％、白血球2,900（桿状核好中球10％、分葉核好中球57％、好酸球2％、好塩基球1％、単球3％、リンパ球27％）、血小板12万。血液生化学所見：AST 68U/L、ALT 72U/L、γ-GTP 98U/L（基準8～50）。免疫血清学所見：CRP 0.5mg/dL、リウマトイド因子〈RF〉陰性、抗核抗体40倍（基準20以下）、CH50 25U/mL（基準30～40）、C3 45mg/dL（基準52～112）、C4 12mg/dL（基準16～51）。 診断のために追加して聴取すべき情報として最も重要なのはどれか。
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正解: c
正答
c 孫の臨床経過
この問題のポイント
小児の発熱・顔面紅斑に続く成人の多関節痛では、パルボウイルスB19感染を考え、家族の経過を詳しく確認します。
解説
同居する孫の発熱と顔面紅斑は、伝染性紅斑の手掛かりです。その後に本人も発熱し、手指・手関節を中心とする多発関節痛を呈しています。成人のパルボウイルスB19感染では皮疹より関節症状が目立ち、関節リウマチや膠原病に似ることがあります。
血球減少、一過性の自己抗体陽性や低補体などがあっても、それだけでSLEと決めることはできません。孫の紅斑の部位と推移、網目状の発疹、園での流行、診断名などを確認すれば、感染機会と時間的関係を整理できます。必要に応じてウイルス学的検査で裏付けます。
選択肢の確認
a 職業歴
優先度は低いです。感染曝露の評価に役立つ場合はありますが、すでに同居家族の特徴的な発疹という直接の手掛かりがあります。
b 難聴の有無
優先度は低いです。内耳障害を伴う自己免疫疾患などの問診にはなりますが、本例の発熱・関節痛の時間的連鎖を説明しません。
c 孫の臨床経過
正しい。伝染性紅斑に合う経過や流行を確認し、成人のパルボウイルス感染を支持する情報を得ます。
d 解熱薬の種類
確認すべき情報ではありますが最優先ではありません。薬剤性疾患より、孫から続く感染の経過が強い手掛かりです。
e 陰部潰瘍の有無
優先度は低いです。Behçet病の評価で重要ですが、本例の家庭内の感染経過とは合いません。
覚えるポイント
- 成人の伝染性紅斑では、多関節痛が主症状になることがあります。
- 自己抗体が陽性でも、感染に伴う一過性変化を考慮します。
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