118D52｜第118回 医師国家試験 過去問
19歳の男性。白血球増多の精査を目的に来院した。1週間前に発熱と咽頭痛が出現し自宅近くの診療所を受診した際、白血球増多を指摘されたため紹介受診した。体温37.8℃。脈拍92/分、整。血圧118/76mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。両側扁桃の発赤と腫大があり、表面に白苔を認める。両側頸部に径2cmの圧痛を伴うリンパ節を複数触知する。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肋骨弓下に肝を2cm触知する。脾は触知しない。血液所見：赤血球493万、Hb 14.3g/dL、Ht 44％、白血球26,000（桿状核好中球1％、分葉核好中球7％、好酸球0％、好塩基球0％、単球2％、リンパ球75％、異型リンパ球15％）、血小板18万。血液生化学所見：総ビリルビン1.3mg/dL、直接ビリルビン0.7mg/dL、AST 202U/L、ALT 268U/L、LD 637U/L（基準124〜222）、ALP 306U/L（基準38〜113）、クレアチニン0.9mg/dL、尿酸7.1mg/dL。CRP 0.9mg/dL。 この患者への対応で適切なのはどれか。
解答・解説を見る
正解: a
正解
a 経過観察
解説
発熱、咽頭痛、扁桃腫大、頸部リンパ節腫脹、異型リンパ球増多、肝機能障害から、まず 感染性単核球症 を考える。原因として最も典型なのは EB ウイルス感染 である。
多くは自然軽快するため、基本は 支持療法と経過観察 である。
この症例で感染性単核球症を考える根拠
- 若年者の発熱と咽頭炎。
- 圧痛を伴う頸部リンパ節腫大。
- 白血球増多の主体がリンパ球で、異型リンパ球 15％ を認める。
- AST、ALT、LD、ALP 上昇を伴っている。
- 脾は触知しなくても、感染性単核球症は否定されない。
各選択肢の検討
a 経過観察
正しい。特異的治療は通常不要で、安静と支持療法が基本である。b 血漿交換
適応がない。c アシクロビル投与
単純ヘルペス感染などでは用いるが、本症例の第一選択ではない。d アンピシリン投与
細菌性扁桃炎なら考えることもあるが、感染性単核球症では薬疹を起こしやすいため不適切である。e 殺細胞性抗癌薬投与
白血病や悪性リンパ腫の治療であり、本症例には合わない。
ひっかけポイント
- 白苔付着扁桃だけを見ると細菌性扁桃炎に見えるが、異型リンパ球増多 が決め手になる。
- アンピシリンで発疹が出やすい ことは頻出である。
覚えるポイント
- 若年者の発熱、咽頭炎、頸部リンパ節腫大、異型リンパ球 なら感染性単核球症を考える。
- 基本対応は 経過観察と支持療法 である。