118D53｜第118回 医師国家試験 過去問
55歳の男性。労作時の息切れを主訴に来院した。6か月前に霧視を訴えぶどう膜炎の診断で治療を受けている。1か月前から階段昇降時に息切れを自覚したため受診した。意識は清明。体温36.5℃。脈拍40/分、整。血圧112/74mmHg。呼吸数16/分。SpO2 97％（room air）。心音でIII音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。神経診察に異常を認めない。血液所見：赤血球423万、Hb 13.1g/dL、Ht 42％、白血球5,800、血小板18万。血液生化学所見：総蛋白6.7g/dL、AST 25U/L、ALT 20U/L、尿素窒素24mg/dL、クレアチニン1.2mg/dL、血糖92mg/dL、脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉470pg/mL（基準18.4以下）。CRP 0.1mg/dL。12誘導心電図は心拍数42/分の完全房室ブロックを認める。心エコー検査で左室拡張末期径60mm、左室駆出率38％、左室壁厚は中隔、後壁とも8mmで左室中隔基部の非薄化を認めた。心筋生検組織のH-E染色標本を別に示す。 診断はどれか。
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正解: e
正解
e 心サルコイドーシス
解説
ぶどう膜炎の既往に加えて、完全房室ブロック、左室収縮能低下、左室中隔基部の菲薄化 を認めており、最も考えやすいのは 心サルコイドーシス である。
サルコイドーシスは全身性肉芽腫性疾患で、心臓に病変が及ぶと 伝導障害、不整脈、心不全 を起こす。
この症例で心サルコイドーシスを考える根拠
- ぶどう膜炎 の既往がある。
- 徐脈を伴う 完全房室ブロック を認める。
- BNP 高値、左室拡大、駆出率低下があり、心機能障害を伴っている。
- 左室中隔基部の菲薄化は、心サルコイドーシスで重要な所見である。
- 心筋生検では 非乾酪性類上皮細胞肉芽腫 が示唆される。
各選択肢の検討
a 拡張型心筋症
左室拡大と収縮低下はみられるが、ぶどう膜炎や高度房室ブロックをうまく説明しにくい。b 拘束型心筋症
心室拡張障害が主体であり、この症例の所見とは合わない。c 肥大型心筋症
壁肥厚を認めず、完全房室ブロックやぶどう膜炎とも合わない。d 心アミロイドーシス
心室壁肥厚や低電位などが問題になりやすく、本症例の像とは異なる。e 心サルコイドーシス
正しい。全身所見と心臓所見が最もよく一致する。
覚えるポイント
- ぶどう膜炎
- 完全房室ブロック
- 基部中隔菲薄化
この組合せでは、まず 心サルコイドーシス を考える。