120F73｜第120回 医師国家試験 過去問

88歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。 現病歴：1週間前から労作時の呼吸困難が出現している。昨夜の就寝中から湿性咳嗽が出現しており、今朝から全身倦怠感が著明となり、安静にしていても症状が徐々に増悪するため受診した。 既往歴：高血圧、脂質異常症および糖尿病で外来通院中。2年前から腰部脊柱管狭窄症で整形外科通院中。8年前に心房細動でカテーテルアブレーション治療。10年前には両側の手根管症候群で外科手術。 生活歴：喫煙は20歳から現在まで10本/日、飲酒は機会飲酒、妻との2人暮らし。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。身長158cm、体重57kg。体温36.8℃。脈拍60/分、整。血圧108/90mmHg。呼吸数20/分。SpO2 92％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認める。心音はⅠ音、Ⅱ音は正常。Ⅳ音を聴取する。呼吸音は、両下肺野で減弱しており、上肺野ではcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、右肋骨弓下に肝を3cm触知するが、脾を触知しない。四肢末梢は冷感を認める。両下腿浮腫を認める。 検査所見：血液所見：赤血球402万、Hb 12.1g/dL、Ht 40％、白血球4,500（好中球64％、好酸球2％、好塩基球1％、単球8％、リンパ球25％）、血小板16万、Dダイマー0.3μg/mL（基準1.0以下）。血液生化学所見：総蛋白7.3g/dL、アルブミン3.6g/dL、総ビリルビン0.8mg/dL、AST 72U/L、ALT 59U/L、LD 185U/L（基準124～222）、ALP 323U/L（基準38～113）、γ-GT 69U/L（基準13～64）、CK 70U/L（基準59～248）、尿素窒素17mg/dL、クレアチニン1.3mg/dL、尿酸5.9mg/dL、血糖117mg/dL、HbA1c 7.2％（基準4.9～6.0）、トリグリセリド291mg/dL、HDLコレステロール40mg/dL、LDLコレステロール118mg/dL、Na 132mEq/L、K 4.1mEq/L、Cl 100mEq/L、Ca 9.4mg/dL、BNP 681pg/mL（基準18.4以下）、心筋トロポニンT 0.9ng/mL（基準0.01以下）。CRP 1.0mg/dL。血清免疫電気泳動でM蛋白を認めない。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.32、PaCO2 41Torr、PaO2 69Torr、HCO3- 31mEq/L。心エコー検査では、左室収縮能は良好に保たれているが、全周性に左室壁は肥厚しており、輝度が高い。12誘導心電図と胸部エックス線写真とを別に示す。 この患者の呼吸困難の主病態はどれか。