119A74｜第119回 医師国家試験 過去問
40歳の女性。強い呼吸困難を主訴に救急車で搬入された。2か月前から浮腫、2週間前から労作時の息切れを自覚し、2日前から夜間の起座呼吸を認めるようになったため家族が救急車を要請した。既往歴や家族歴に特記すべきことはない。数年前から健康診断を受診していない。心拍数92/分、整。血圧100/68 mmHg。頸静脈の怒張を認める。心尖拍動が左方に偏位し、その部位にⅢ音と汎収縮期雑音とを聴取する。胸部にcoarse cracklesを聴取する。右肋骨弓下に肝を2 cm触知し、両側下腿前面に浮腫を認める。 血液所見：赤血球385万、Hb 12.1 g/dL、白血球4,600。 血液生化学所見：総蛋白6.8 g/dL、総ビリルビン1.4 mg/dL、AST 48 U/L、ALT 56 U/L、CK 28 U/L（基準41～153）、クレアチニン0.8 mg/dL、BNP 880 pg/mL（基準18.4以下）。 胸部エックス線写真を別に示す。心エコー検査では左室拡張末期径68 mm、左室駆出率28%、心内短絡は認めない。 この患者でみられる血行動態の所見はどれか。2つ選べ。
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正解: a・b
正解
- a 肺動脈楔入圧上昇
- b 平均肺動脈圧上昇
解説
この症例では、
- 強い呼吸困難、起座呼吸
- 頸静脈怒張
- coarse crackles
- 浮腫、肝腫大
- BNP高値
- 左室拡張末期径68 mm
- 左室駆出率28％
を認めており、左室収縮不全を主体とするうっ血性心不全です。病態としては拡張型心筋症様の左室拡大と収縮不全が考えられます。
なぜ a が正しいか
左室収縮不全では左室拡張末期圧が上昇し、それが左房圧、さらに肺静脈圧へ伝わります。右心カテーテルでみると、左房圧を反映する**肺動脈楔入圧〈PAWP〉**が上昇します。
なぜ b が正しいか
左房圧と肺静脈圧の上昇が持続すると、肺循環に負荷がかかり、平均肺動脈圧も上昇します。これは左心疾患に伴う肺高血圧で、うっ血性心不全ではよくみられます。
各選択肢の整理
a 肺動脈楔入圧上昇
正しいです。左房圧上昇を反映します。b 平均肺動脈圧上昇
正しいです。肺静脈圧上昇に続発して上昇します。c 左室-大動脈圧較差
誤りです。大動脈弁狭窄や左室流出路狭窄でみられる所見で、本症例からは考えにくいです。d dip and plateau心内圧曲線
誤りです。収縮性心膜炎や拘束型心筋症で典型的な所見です。e 肺体血流量比（Qp/Qs）の増加
誤りです。左右シャントでみられる所見であり、本症例では心内短絡が否定されています。
覚えるポイント
左室収縮不全によるうっ血性心不全では、
- 肺動脈楔入圧上昇
- 平均肺動脈圧上昇
をセットで考えると整理しやすいです。