112A50｜第112回 医師国家試験 過去問
55歳の女性。黄疸を主訴に自宅近くの医療機関から紹介されて受診した。1年前に血便と腹痛が出現し、大腸内視鏡検査によって潰瘍性大腸炎と診断された。まず副腎皮質ステロイドを投与されたが、効果不十分のため6か月前から抗TNF-α抗体製剤の投与が開始された。1か月前の前医受診時には血便と腹痛はなく、肝機能検査は正常で黄疸もなかったが、1週間前に黄疸が出現した。飲酒は機会飲酒。この6か月間で抗TNF-α抗体製剤以外、新たに開始された薬剤はない。母親と兄がB型肝炎ウイルスのキャリアである。意識は清明。身長152cm、体重45kg。体温36.3℃。脈拍64/分、整。血圧116/60mmHg。眼瞼結膜に貧血を認めない。眼球結膜に軽度の黄染を認める。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。圧痛を認めない。下肢に浮腫を認めない。血液所見：赤血球325万、Hb 11.6g/dL、Ht 31％、白血球4,300、血小板17万、PT-INR 1.2（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白6.3g/dL、アルブミン3.8g/dL、総ビリルビン4.7mg/dL、直接ビリルビン3.5mg/dL、AST 1,236U/L、ALT 1,202U/L、ALP 352U/L （基準115～359）、γ-GTP 75U/L（基準8～50）。1年前の大腸内視鏡検査施行時にはHBs抗原陰性、HCV抗体陰性であったという。 診断を確定するために最も重要な血液検査項目はどれか。
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正解: b
正答
b HBs抗原
この問題のポイント
免疫抑制療法中の急性肝炎では、過去のHBs抗原陰性だけでB型肝炎を除外せず、HBV再活性化を考えます。
解説
抗TNF-α抗体製剤の開始後に、AST・ALTがともに1,200U/L前後まで上がり、黄疸が出現しています。HBV既往感染ではHBs抗原が陰性になっていても、肝細胞内にウイルスが残存し、免疫抑制によって再増殖することがあります。家族内にHBVキャリアがいることも既往感染を疑う背景です。
再活性化するとHBV DNAの増加やHBs抗原の再陽性化を認めます。本問の選択肢ではHBs抗原を確認します。実際にはHBV DNA、HBc抗体、HBs抗体や過去の結果も併せて評価し、HBs抗原だけで再活性化のすべてを判断しません。治療前のスクリーニングと治療中のモニタリングが重要です。
選択肢の確認
a IgM型HA抗体
優先度は低いです。急性A型肝炎の検査ですが、免疫抑制とHBV曝露歴から再活性化を優先します。
b HBs抗原
正しい。HBs抗原の再陽性化を確認する検査で、選択肢中でHBV再活性化の診断に最も重要です。
c HCV抗体
優先度は低いです。HCV感染の評価ですが、本例の免疫抑制と家族歴からはHBVを先に疑います。
d IgA型HEV抗体
優先度は低いです。急性E型肝炎の検査であり、提示された治療歴とHBV感染機会を直接評価しません。
e 抗核抗体
優先度は低いです。自己免疫性肝炎の鑑別に用いますが、まず危険なHBV再活性化を評価すべき状況です。
覚えるポイント
- HBs抗原陰性でも、HBV既往感染者は再活性化し得ます。
- 生物学的製剤の開始前にHBV感染歴を評価し、必要な予防・監視を行います。
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