112A49｜第112回 医師国家試験 過去問
45歳の男性。歩行困難を主訴に来院した。2週間前の起床時に右足背に痛みを自覚し、その後、右足関節の背屈が困難になった。5日前から左手の示指と中指に痛みを伴うびりびり感が出現し、昨日から左足関節の背屈も難しくなったため受診し、入院となった。意識は清明。身長180cm、体重72kg。体温37.8℃。脈拍92/分、整。血圧150/72mmHg。呼吸数14/分。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。脳神経に異常を認めない。筋力は上下肢とも近位筋は正常、遠位筋では左右差のある筋力低下がみられた。四肢の腱反射は全般的に低下し、Babinski徴候は陰性。左正中神経領域と右浅腓骨神経領域とに痛みを伴う感覚低下が観察された。小脳系に異常を認めない。髄膜刺激症候はない。尿所見：蛋白1＋、潜血1＋、沈渣に赤血球10～20/1視野。血液所見：赤血球352万、Hb 11.8g/dL、Ht 32％、白血球12,500（桿状核好中球10％、分葉核好中球63％、好酸球1％、好塩基球1％、単球2％、リンパ球23％）、血小板18万。血液生化学所見：総蛋白6.6g/dL、アルブミン4.2g/dL、尿素窒素28mg/dL、クレアチニン1.7mg/dL、血糖96mg/dL、HbA1c 5.2％ （基準4.6～6.2）、Na 136mEq/L、K 4.2mEq/L、Cl 99mEq/L。免疫血清学所見：CRP 6.2mg/dL、抗核抗体陰性、MPO-ANCA 62U/mL（基準3.5未満）、PR3-ANCA 3.5U/mL未満（基準3.5未満）。胸部エックス線写真で異常を認めない。入院翌日の夜に下血があり下部消化管内視鏡検査を施行したところ、上行結腸に潰瘍を認め、生検を行った。生検組織のH-E染色標本を別に示す。 最も考えられるのはどれか。
解答・解説を見る
正解: c
正答
c 顕微鏡的多発血管炎
この問題のポイント
左右非対称に別々の末梢神経が障害される多発単神経炎と、腎・消化管障害を一つの血管炎で説明します。
解説
足関節背屈障害が左右で時間差をもって現れ、左正中神経と右浅腓骨神経領域に痛みと感覚低下があります。これは対称性の多発ニューロパチーより、多発単神経炎に合います。発熱、CRP高値、血尿・蛋白尿、腎機能低下、消化管潰瘍も認めます。
生検では血管壁の好酸性変化と周囲の炎症細胞浸潤があり、壊死性血管炎を支持します。MPO-ANCA高値で、喘息や好酸球増多、肉芽腫性病変を示す情報がないことから、顕微鏡的多発血管炎が最も考えられます。神経の栄養血管が障害され、虚血性の神経障害が生じます。
選択肢の確認
a 多発性硬化症
誤り。中枢神経の脱髄疾患で、個々の末梢神経領域の障害や腎炎・消化管血管炎を一括して説明できません。
b サルコイドーシス
可能性は低いです。肉芽腫性病変が特徴で、提示された壊死性血管炎とMPO-ANCA陽性の組合せはMPAを支持します。
c 顕微鏡的多発血管炎
正しい。MPO-ANCA陽性、多発単神経炎、腎障害、消化管病変と壊死性血管炎を説明できます。
d Guillain-Barré症候群
誤り。典型的には比較的対称性の筋力低下で、腎炎や消化管の壊死性血管炎は中心所見ではありません。
e 全身性エリテマトーデス〈SLE〉
可能性は低いです。抗核抗体陰性で、MPO-ANCA陽性の小型血管炎の所見が優勢です。
覚えるポイント
- 痛みを伴う非対称の神経障害では、多発単神経炎と血管炎を考えます。
- MPAは腎、肺、皮膚、末梢神経、消化管などを障害します。
掲載内容は受験学習用に編集しています。正式な正答・採点上の取扱いは、各試験実施機関の発表を優先してください。 情報の確認方法と訂正窓口は編集方針に掲載しています。 本サービスは診断・治療・臨床判断を目的とするものではありません。
問題文・正答・解説に誤りを見つけたら、この問題の誤りを報告する（[email protected]）までお知らせください。確認して修正します。