112A23｜第112回 医師国家試験 過去問
71歳の女性。発熱と下腿浮腫とを主訴に来院した。65歳時から2型糖尿病のため自宅近くの医療機関に通院中である。これまで網膜症は指摘されていない。1か月前から37℃台の微熱があり、両側の下腿浮腫を自覚するようになった。かかりつけ医で血尿と蛋白尿とを指摘され、精査のために紹介されて受診した。体温37.6℃。脈拍92/分、整。血圧146/88mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98％（room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。両側の下腿に浮腫と網状皮斑とを認める。左下腿の温痛覚の低下を認める。尿所見：蛋白3＋、潜血3＋、沈渣に赤血球50～100/1視野、白血球10～20/1視野、赤血球円柱を認める。血液所見：赤血球324万、Hb 10.0g/dL、Ht 31％、白血球10,300（桿状核好中球20％、分葉核好中球52％、好酸球1％、好塩基球1％、単球3％、リンパ球22％）、血小板22万。血液生化学所見：総蛋白6.0g/dL、アルブミン2.3g/dL、尿素窒素40mg/dL、クレアチニン2.5mg/dL、血糖98mg/dL、HbA1c 5.8％（基準4.6～6.2）、Na 138mEq/L、K 5.0mEq/L、Cl 100mEq/L。免疫血清学所見：CRP 6.5mg/dL、リウマトイド因子〈RF〉陰性、抗核抗体陰性、MPO-ANCA 84U/mL（基準3.5未満）、PR3-ANCA 3.5U/mL未満（基準3.5未満）。胸部エックス線写真で異常を認めない。腎生検のPAS染色標本を別に示す。 この患者でまず行うべき治療はどれか。
解答・解説を見る
正解: e
正答
e 副腎皮質ステロイド投与
この問題のポイント
糖尿病患者の腎障害でも、血尿・赤血球円柱、炎症所見、MPO-ANCA陽性があれば糖尿病性腎症だけで説明しません。
解説
発熱、網状皮斑、末梢神経障害に加えて、活動性尿所見と腎機能低下を認めます。MPO-ANCAが高値で、腎生検では糸球体の周囲に細胞性半月体を認めることから、顕微鏡的多発血管炎などANCA関連血管炎に伴う急速進行性糸球体腎炎を考えます。
臓器障害の進行を防ぐため、まず炎症と免疫反応を抑える治療が必要です。本問の選択肢では副腎皮質ステロイドを選びます。実際の寛解導入では重症度に応じてリツキシマブやシクロホスファミドなどを併用し、ステロイド単独を一律の標準としません。
選択肢の確認
a 血液透析
現時点の第一選択ではありません。透析は重い体液過剰、高K血症、尿毒症などで検討しますが、原因となる血管炎を抑えません。
b 血漿交換
本例でまず選びません。重い腎不全、重症肺胞出血などでは検討しますが、すべてのANCA関連腎炎に行う治療ではありません。
c ビタミンB12製剤投与
誤り。神経障害は血管炎による障害を考えます。B12欠乏では炎症、活動性腎炎、MPO-ANCA高値を説明できません。
d メトトレキサート投与
不適切です。臓器障害の強いANCA関連血管炎の初期治療として適さず、腎機能低下時には毒性にも注意します。
e 副腎皮質ステロイド投与
正しい。速やかに免疫性炎症を抑えるために用います。臓器障害の程度を踏まえ、他の寛解導入薬の併用も検討します。
覚えるポイント
- 活動性尿所見と全身症状から血管炎性腎障害を見抜きます。
- ANCA関連腎炎は、腎機能が不可逆的に失われる前に治療します。
掲載内容は受験学習用に編集しています。正式な正答・採点上の取扱いは、各試験実施機関の発表を優先してください。 情報の確認方法と訂正窓口は編集方針に掲載しています。 本サービスは診断・治療・臨床判断を目的とするものではありません。
問題文・正答・解説に誤りを見つけたら、この問題の誤りを報告する（[email protected]）までお知らせください。確認して修正します。