112A67｜第112回 医師国家試験 過去問
56歳の男性。胸背部痛のため救急車で搬入された。本日、事務仕事中に突然の胸背部痛を訴えた後、意識消失した。意識は数秒で回復したが胸背部痛が持続するため、同僚が救急車を要請した。意識は清明。身長163cm、体重56kg。体温36.2℃。心拍数92/分、整。血圧（上肢）右194/104mmHg、左198/110mmHg。呼吸数24/分。SpO2 100％（マスク10L/分酸素投与下）。心音と呼吸音とに異常を認めない。神経学的所見に異常を認めない。血液所見：白血球21,000。血液生化学所見：AST 15U/L、ALT 15U/L、LD 261U/L（基準176～353）、尿素窒素18mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、尿酸6.4mg/dL、血糖115mg/dL、Na 142mEq/L、K 3.8mEq/L、Cl 107mEq/L、心筋トロポニンT陰性。心電図に異常を認めない。胸部造影CTを別に示す。 治療として適切なのはどれか。2つ選べ。
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正解: c・e
正答
c 人工血管置換術、e カルシウム拮抗薬の持続点滴静注による降圧
この問題のポイント
突然の胸背部痛と、上行大動脈に及ぶ内膜フラップからStanford A型急性大動脈解離と判断します。
解説
造影CTでは上行大動脈と下行大動脈に内膜フラップと二腔構造を認めます。上行大動脈に解離があるためStanford A型で、破裂、心タンポナーデ、大動脈弁逆流、冠動脈障害などを防ぐため緊急の外科治療が必要です。心電図や心筋トロポニンが正常でも否定できません。
手術準備と並行して疼痛を抑え、静注薬で血圧を速やかに管理し、大動脈壁への負荷を減らします。選択肢では人工血管置換術とカルシウム拮抗薬の持続静注を選びます。実際の抗インパルス療法では心拍数も管理し、β遮断薬などを併用して反射性頻脈を避けることが重要です。
選択肢の確認
a 血腫除去術
誤り。血腫だけを除去しても大動脈壁の解離を修復できず、病変に応じた大動脈再建が必要です。
b 心囊ドレナージ
選びません。心タンポナーデを示す循環不全はありません。解離での不用意な排液は出血を増やす危険もあります。
c 人工血管置換術
正しい。上行大動脈を含む急性解離に対し、緊急の人工血管置換などの修復手術を行います。
d 大動脈内バルーンパンピング〈IABP〉
不適切です。解離した大動脈内でのバルーン操作・拡張は解離進展や破裂を招くため、通常は禁忌です。
e カルシウム拮抗薬の持続点滴静注による降圧
正しい。高度高血圧を持続静注で調整して壁応力を減らします。心拍管理と十分な鎮痛も並行します。
覚えるポイント
- Stanford分類は上行大動脈の解離の有無で判断します。
- A型急性解離は降圧だけで完結せず、緊急外科対応につなげます。
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