112A66｜第112回 医師国家試験 過去問
70歳の男性。労作時の呼吸困難を主訴に来院した。3年前から労作時の息切れを自覚し、徐々に増悪するため受診した。夜間睡眠中には自覚症状はない。43歳時に心房中隔欠損症の手術歴がある。気管支喘息の既往はない。喫煙は20本/日を47年間。3年前から禁煙している。体温36.4℃。脈拍72/分、整。血圧134/70mmHg。呼吸数20/分。SpO2 97％（room air）。6分間歩行試験ではSpO2の最低値は91％であった。胸部聴診では呼吸音は減弱し、軽度のrhonchiを聴取する。心エコー検査では、左室駆出率は保たれ推定肺動脈圧の上昇も認めない。呼吸機能所見：VC 3.40L、％VC 92％、FEV1 1.30L、FEV1％38％。胸部エックス線写真と胸部CTとを別に示す。 初期治療として適切なのはどれか。2つ選べ。
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正解: d・e
正答
d 長時間作用性吸入β2刺激薬の投与、e 長時間作用性吸入抗コリン薬の投与
この問題のポイント
喫煙歴、進行する労作時息切れ、1秒率低下、気腫性変化からCOPDを考え、長時間作用性吸入気管支拡張薬を選びます。
解説
1秒率38％に対して％肺活量92％であり、主な換気障害は閉塞性です。胸部画像では肺の過膨張と低吸収域を認め、長い喫煙歴と合わせて肺気腫を伴うCOPDが疑われます。心機能が保たれ、肺高血圧もないことから、心房中隔欠損術後の心疾患より呼吸器の気流閉塞が息切れを説明します。
長時間作用性β2刺激薬〈LABA〉と長時間作用性抗コリン薬〈LAMA〉は異なる機序で気道を拡張し、息切れを改善します。安静時SpO2 97％、歩行時最低91％では長期酸素療法を開始する低酸素血症ではありません。感染性増悪や喘息の合併を示す情報もありません。
選択肢の確認
a 抗菌薬の投与
選びません。発熱や膿性痰などの感染性増悪を示す所見がなく、安定期の気流閉塞に抗菌薬を常用しません。
b 在宅酸素療法
選びません。長期酸素療法の対象となる重度の慢性低酸素血症は示されていません。
c 副腎皮質ステロイド吸入薬の投与
第一選択にしません。喘息合併や増悪歴・好酸球などに応じて適応を判断し、COPD全例に単独で導入する薬ではありません。
d 長時間作用性吸入β2刺激薬の投与
正しい。β2受容体を介して気道平滑筋を弛緩させ、呼吸困難を軽減します。
e 長時間作用性吸入抗コリン薬の投与
正しい。ムスカリン受容体を遮断して気管支収縮を抑え、持続的な気道拡張を得ます。
覚えるポイント
- 安定期COPDの症状改善の中心は吸入気管支拡張薬です。
- 酸素療法と吸入ステロイドには、それぞれの適応があります。
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