112A68｜第112回 医師国家試験 過去問
35歳の女性。職場の健康診断で肝機能検査の異常を指摘されて来院した。自覚症状はない。昨年も同様の指摘をされたがそのままにしていた。飲酒は機会飲酒。常用薬はなく、自然食品やサプリメントも服用していない。身長163cm、体重56kg。体温36.3℃。脈拍56/分、整。血圧116/62mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。圧痛を認めない。下肢に浮腫を認めない。血液所見：赤血球325万、Hb 12.0g/dL、Ht 32％、白血球5,300、血小板27万、PT-INR 1.0（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白7.0g/dL、アルブミン4.3g/dL、総ビリルビン0.7mg/dL、AST 36U/L、ALT 42U/L、ALP 852U/L（基準115～359）、γ-GTP 542U/L（基準8～50）、空腹時血糖85mg/dL、HbA1c 5.4％（基準4.6～6.2）、総コレステロール254mg/dL、トリグリセリド95mg/dL。HBs抗原陰性、HCV抗体陰性。 考えられるのはどれか。2つ選べ。
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正解: c・d
正答
c 原発性硬化性胆管炎、d 原発性胆汁性胆管炎
この問題のポイント
AST・ALTよりALP・γ-GTPが著しく高い場合は、胆汁うっ滞型の肝障害として胆管疾患を考えます。
解説
1年以上持続する無症候性の検査異常で、ALPとγ-GTPが目立って上昇しています。ビリルビンが正常でも胆汁うっ滞性疾患を否定できません。発熱や腹痛がなく、薬剤・多量飲酒・ウイルス性肝炎を示す情報にも乏しいため、慢性の胆管障害を鑑別します。
原発性胆汁性胆管炎〈PBC〉は小葉間胆管の障害で、女性に多く、抗ミトコンドリア抗体が診断の手掛かりです。原発性硬化性胆管炎〈PSC〉は肝内外胆管の線維性狭窄を来し、MRCPなどで胆管の狭窄・拡張を確認します。この段階ではどちらか一方と断定できず、両者を考えて精査します。
選択肢の確認
a 急性胆管炎
可能性は低いです。急性細菌性胆管炎では発熱や腹痛、炎症反応などを伴うことが多く、1年以上無症状の経過とは合いません。
b 自己免疫性肝炎
可能性は低いです。典型例ではAST・ALT上昇やIgG高値が前景に立ち、本例は胆道系酵素優位です。
c 原発性硬化性胆管炎
正しい。慢性的な胆管の狭窄により胆汁うっ滞型の検査異常を来し、無症状で見つかる場合もあります。
d 原発性胆汁性胆管炎
正しい。女性の無症候性胆道系酵素上昇で重要な鑑別で、抗ミトコンドリア抗体などを調べます。
e 非アルコール性脂肪性肝炎
可能性は低いです。代謝背景や脂肪肝の情報に乏しく、ALP・γ-GTPの著しい優位上昇は胆管疾患を先に考えます。
覚えるポイント
- 肝障害では肝細胞障害型と胆汁うっ滞型を分けます。
- PBCは自己抗体、PSCは胆管画像が重要な手掛かりです。
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