112B34｜第112回 医師国家試験 過去問
35歳の男性。黄疸を主訴に来院した。1週間前から全身倦怠感を自覚していたが、2日前に家族から眼の黄染を指摘されたため受診した。1か月前にシカ肉を焼いて食べたが一部生焼けであったという。意識は清明。身長174cm、体重70kg。体温36.5℃。脈拍76/分、整。血圧128/76mmHg。呼吸数18/分。眼瞼結膜に貧血を認めない。眼球結膜に黄染を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。肝を右季肋部に2cm触知する。脾を触知しない。血液所見：赤血球451万、Hb 13.8g/dL、Ht 44％、白血球4,600、血小板21万、PT-INR 1.0（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白7.8g/dL、アルブミン4.3g/dL、総ビリルビン4.5mg/dL、直接ビリルビン2.2mg/dL、AST 406U/L、ALT 498U/L、LD 426U/L （基準176～353）、ALP 486U/L （基準115～359）、γ-GTP 134U/L（基準8～50）。免疫血清学所見：CRP 1.0mg/dL、HBs抗原陰性、HCV抗体陰性。腹部超音波検査で肝は腫大し胆囊は萎縮しているが、胆管の拡張はみられない。 対応として正しいのはどれか。
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正解: a
正答
a 安静を指示する。
この問題のポイント
加熱不十分なシカ肉摂取後の急性肝炎ではE型肝炎を疑います。肝不全を示さない本例では支持療法を行います。
解説
シカ肉を十分に加熱せず食べた約1か月後に倦怠感と黄疸が生じ、AST・ALTが上昇しています。胆管拡張がないことから、閉塞性黄疸より急性肝細胞障害が考えられ、HEV感染を検査で確認します。野生動物や豚の肉・内臓はHEV感染源になることがあります。
意識は清明でPT-INR 1.0と肝合成能は保たれており、現時点では急性肝不全を示していません。体調に応じた休養・安静、十分な栄養と水分、肝障害を悪化させる飲酒・薬剤の回避を基本に経過をみます。意識や凝固能を繰り返し評価し、悪化があれば専門的な肝不全治療へつなげます。
選択肢の確認
a 安静を指示する。
正しい。急性肝炎の支持療法として休養・安静を指示し、症状・肝機能・凝固能を経時的に確認します。
b 血漿交換を行う。
選びません。重症肝不全などで検討する治療で、意識清明・PT正常の本例に直ちに行う根拠はありません。
c シクロスポリンを投与する。
誤り。免疫抑制薬であり、通常の急性E型肝炎の治療には用いません。
d インターフェロンを投与する。
誤り。免疫正常者の自然軽快が期待される急性E型肝炎に、標準的にインターフェロンを投与しません。
e 内視鏡的胆道ドレナージを行う。
誤り。胆道閉塞・胆管炎を解除する処置で、胆管拡張のない肝炎には適応がありません。
覚えるポイント
- 生焼けのシカ・イノシシ・豚肉ではE型肝炎を考えます。
- 重症度はトランスアミナーゼだけでなく意識・PTなどで評価します。
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