112C27｜第112回 医師国家試験 過去問
68歳の女性。左下腿の腫脹を主訴に来院した。3日前に転倒し左下腿を打撲した。徐々に腫脹が強くなり、心配になって受診した。脂質異常症、高血圧症、糖尿病および心房細動で内服治療中である。現在服用中の薬剤は、スタチン、カルシウム拮抗薬、アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬、ビグアナイド薬およびワルファリンである。左下腿後面の写真を別に示す。 この病変に関係しているのはどれか。
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正解: b
正答
b ワルファリン
この問題のポイント
打撲後に拡大する血腫と抗凝固薬の内服を結び付ける。薬剤性浮腫や筋障害とは形態が異なる。
解説
写真では下腿後面が強く腫脹し、広範な暗紫色の皮下出血と血液を含む大きな膨隆を認める。3日前の打撲を契機に拡大しており、外傷性血腫が考えられる。心房細動に対して内服しているワルファリンはビタミンK依存性凝固因子の働きを減らすため、打撲による出血が止まりにくくなり、血腫を増大させ得る。
PT-INR、血算、出血の進行、皮膚の状態、末梢循環や神経所見を確認し、重症度に応じて抗凝固薬の調整や止血対応を検討する。ワルファリン開始直後のまれな皮膚壊死を、内服中という理由だけで本例の診断としない。ここでは明確な打撲歴と血腫の形態が重要である。またカルシウム拮抗薬で下腿浮腫が起こることはあるが、広範な皮下出血を伴う局所病変とは異なる。
選択肢の確認
a スタチン
誤り。スタチンでは筋症状や横紋筋融解症などが問題となるが、打撲後の大きな皮下血腫を直接説明する薬剤ではない。
b ワルファリン
正しい。抗凝固作用により外傷後の止血が妨げられ、皮下出血や血腫が拡大しやすくなる。
c ビグアナイド薬
誤り。ビグアナイド薬は糖尿病治療薬で、重い副作用として乳酸アシドーシス等があるが、抗凝固作用はない。
d カルシウム拮抗薬
誤り。末梢浮腫を来すことはあるが、本例の血液を伴う局所的な腫脹と広い皮下出血は単なる薬剤性浮腫ではない。
e アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬
誤り。ARBでは高K血症や腎機能変化などに注意するが、ワルファリンのように凝固を抑えて血腫を増大させる薬ではない。
覚えるポイント
抗凝固薬内服中の外傷後腫脹では血腫を確認し、PT-INRと出血の重症度を評価する。
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