112C57｜第112回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、57～59の問いに答えよ。 63歳の女性。結腸癌のため開腹手術が予定されている。 現病歴：2か月前に受けた健診で貧血と便潜血反応陽性とを指摘された。2週間前の下部消化管内視鏡検査で上行結腸に腫瘤を認め、生検で大腸癌と診断された。胸腹部CTで転移を認めなかった。上行結腸切除術が予定されている。労作時の息切れや胸部圧迫感、動悸、腹痛、便秘、下痢および体重減少を認めない。 既往歴：45歳ごろから、高血圧症と糖尿病のため内服治療中。 生活歴：営業職で外回りをしている。ゴルフが趣味で現在も続けている。喫煙は20本/日を40年間。飲酒は機会飲酒。 家族歴：父親が心筋梗塞で死亡。母親が胃癌で死亡。 現症：意識は清明。身長155cm、体重62kg。体温36.2℃。脈拍84/分、整。血圧154/84mmHg。呼吸数18/分。SpO2 96％（room air）。眼瞼結膜は貧血様であり、眼球結膜に黄染を認めない。表在リンパ節を触知しない。頸静脈の怒張を認めない。頸部で血管雑音を聴取しない。胸骨右縁第2肋間にてⅢ/Ⅵの収縮期駆出性雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。神経学的所見に異常を認めない。 検査所見：尿所見：蛋白1＋、糖（−）。血液所見：赤血球410万、Hb 10.8g/dL、Ht 34％、白血球6,400、血小板24万、PT-INR 1.0（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白7.0g/dL、アルブミン4.0g/dL、総ビリルビン0.3mg/dL、AST 26U/L、ALT 32U/L、尿素窒素24mg/dL、クレアチニン1.0mg/dL、血糖116mg/dL、HbA1c 6.6％（基準4.6～6.2）、総コレステロール204mg/dL、トリグリセリド180mg/dL、HDLコレステロール46mg/dL、Na 138mEq/L、K 4.4mEq/L、Cl 102mEq/L。CRP 0.3mg/dL。胸部エックス線写真と心電図とに異常を認めない。 術前検査として行うべきなのはどれか。2つ選べ。
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正解: b・c
正答
b 心エコー検査、c 呼吸機能検査
この問題のポイント
術前検査は病歴と診察所見から選び、収縮期駆出性雑音では弁膜症、長期喫煙では換気機能を評価する。
解説
胸骨右縁第2肋間のⅢ/Ⅵの収縮期駆出性雑音は大動脈弁狭窄症などを疑う所見で、麻酔・手術に伴う血圧変動への耐容性に関わる。心エコーで弁の形態、狭窄の重症度、左室機能を確認する。また40 pack-yearsの喫煙歴があり、開腹手術を予定しているため、本問では呼吸機能検査で潜在的な閉塞性換気障害を評価する。
外回りやゴルフが可能で虚血症状がなく、運動耐容能は保たれているため、負荷心電図を一律に追加する根拠は乏しい。すでに糖尿病と診断され治療中なので、診断用の糖負荷試験も不要である。なお現行の術前評価では、無症状の喫煙者全員に呼吸機能検査を機械的に行うわけではなく、呼吸器疾患の疑い、手術内容、結果が管理を変えるかを踏まえて選ぶ。
選択肢の確認
a 頭部MRI
誤り。神経症状や所見がなく、無症状の患者に頭部MRIを通常の術前検査として追加する必要はない。
b 心エコー検査
正しい。有意な収縮期駆出性雑音の原因と重症度を調べ、周術期管理に影響する弁膜症を評価する。
c 呼吸機能検査
正しい。本問では長期喫煙歴を踏まえ、閉塞性換気障害などを把握して開腹術の呼吸管理に役立てる。実際の検査適応は個別に判断する。
d 運動負荷心電図
誤り。活動性が高く労作時症状もなく、全例に負荷検査を行う状況ではない。疑われる弁膜症を先に評価する。
e 75g経口グルコース負荷試験
誤り。既知の糖尿病では血糖やHbA1c、治療内容を確認して管理する。糖尿病の診断を目的とする75g負荷試験は不要である。
覚えるポイント
術前検査は所見と手術リスクに合わせる。心雑音は心エコー、肺機能は呼吸器リスクと結果の有用性から判断する。
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