112D43｜第112回 医師国家試験 過去問
47歳の女性。腹部膨満を主訴に来院した。20歳台からアルコールの多飲歴があり、1週間前までワイン1本/日を飲んでいた。3日前から腹部膨満が出現し食事が摂れなくなったため受診した。意識は清明。身長156cm、体重49kg。体温36.3℃。脈拍72/分、整。血圧106/60mmHg。眼瞼結膜に貧血を認めない。眼球結膜に軽度黄染を認める。頸部から胸部にかけて赤い放射状の皮疹を多数認め、圧迫によって消退する。腹部は膨満しているが圧痛を認めない。下肢に浮腫を認める。血液所見：赤血球325万、Hb 9.4g/dL、Ht 31％、白血球4,000、血小板7.0万、PT-INR 1.4（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白5.9g/dL、アルブミン2.5g/dL、総ビリルビン3.2mg/dL、直接ビリルビン0.9mg/dL、AST 56U/L、ALT 40U/L、ALP 280U/L（基準115～359）、γ-GTP 24U/L（基準8～50）、アンモニア185μg/dL（基準18～48）、尿素窒素35mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL、Na 131mEq/L、K 3.6mEq/L、Cl 97mEq/L、α-フェトプロテイン〈AFP〉3.1ng/mL（基準20以下）。免疫血清学所見：CRP 1.2mg/dL、HBs抗原陰性、HCV抗体陰性。来院時の腹部CTを別に示す。経口摂取ができないため輸液を開始した。 初期輸液のNa＋濃度（mEq/L）として適切なのはどれか。
解答・解説を見る
正解: a
正答
a
この問題のポイント
肝硬変の腹水では体内総Na量は過剰でも血清Naは低いことがあります。低Na血症だけを見てNa濃度の高い輸液を大量に投与しないことが重要です。
解説
長い多飲歴、くも状血管腫、低アルブミン血症、血小板減少、凝固能低下から非代償性肝硬変を考えます。CTには肝周囲の大量腹水がみられます。門脈圧亢進と有効循環血漿量低下に伴うNa・水の貯留が病態の中心です。
血圧・脈拍は安定し、ショックに対する急速輸液の場面ではありません。経口摂取不能時に水・電解質を補う選択肢として、Na 35mEq/Lの維持液を選び、Na負荷を抑えます。ただし実際は輸液量、栄養、尿量、血清Naを繰り返し評価し、低張液の過剰投与による低Na悪化にも注意します。
選択肢の確認
a 35
正しい。選択肢の中でNa負荷が最も少なく、腹水を伴う肝硬変の経口摂取不能時に用いる維持輸液として適します。
b 77
本問では選びません。35mEq/Lの製剤よりNa負荷が多く、腹水・浮腫を増やす方向に作用します。
c 90
本問では選びません。脱水の初期補液などに用いる濃度ですが、本例は大量腹水があり循環も安定しています。
d 130
誤り。細胞外液補充に近い高いNa濃度であり、維持目的に一律に選ぶとNa貯留を助長します。
e 154
誤り。生理食塩液のNa濃度です。低Na血症だけを理由に大量投与すると腹水・浮腫を悪化させ得ます。
覚えるポイント
- 肝硬変の希釈性低Na血症は体内Na不足と同義ではありません。
- 腹水例の輸液はNa負荷と自由水過剰の両方に注意します。
掲載内容は受験学習用に編集しています。正式な正答・採点上の取扱いは、各試験実施機関の発表を優先してください。 情報の確認方法と訂正窓口は編集方針に掲載しています。 本サービスは診断・治療・臨床判断を目的とするものではありません。
問題文・正答・解説に誤りを見つけたら、この問題の誤りを報告する（[email protected]）までお知らせください。確認して修正します。