112D62｜第112回 医師国家試験 過去問
77歳の男性。発熱と全身倦怠感とを主訴に来院した。10日前から38℃前後の発熱があった。非ステロイド性抗炎症薬を内服したが全身倦怠感が増悪したため受診した。意識は清明。体温39.1℃。脈拍112/分、整。血圧102/48mmHg。呼吸数14/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、圧痛を認めないが、右季肋部に叩打痛を認める。尿所見：蛋白（−）、糖（−）、潜血（−）。血液所見：赤血球311万、Hb 9.9g/dL、白血球23,100、血小板11万。血液生化学所見：アルブミン2.8g/dL、AST 104U/L、ALT 78U/L、LD 263U/L （基準176～353）、ALP 786U/L（基準115～359）、γ-GTP 94U/L（基準8～50）、尿素窒素24mg/dL、クレアチニン1.2mg/dL。CRP 31mg/dL。腹部造影CTを別に示す。 適切な治療はどれか。2つ選べ。
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正解: b・c
正答
b、c
この問題のポイント
高熱、著明な炎症反応、右季肋部叩打痛と肝内の液状病変は肝膿瘍を示します。治療は抗菌薬と感染巣の排液が基本です。
解説
CTでは肝内に辺縁が造影され、内部が低吸収の多房性病変がみられます。白血球23,100/μL、CRP 31mg/dL、39℃台の発熱と合わせ、細菌性肝膿瘍が考えられます。抗菌薬だけでは大きな膿瘍内部に十分な治療効果が得られない場合があります。
血液・膿の培養を行い、適切な抗菌薬を投与しながら超音波・CTガイド下の経皮的ドレナージで排膿します。胆道感染や消化管感染などの原因も検索します。胆道閉塞があれば胆道ドレナージを追加しますが、本例でまず示されている感染巣は肝膿瘍です。
選択肢の確認
a 肝切除
第一選択ではありません。難治例などで外科治療を考えることはありますが、通常は抗菌薬と経皮的排膿を優先します。
b 抗菌薬投与
正しい。細菌感染を治療します。培養採取後、重症度に応じた治療を速やかに開始し、結果に合わせて調整します。
c 経皮的ドレナージ
正しい。膿瘍腔の膿を排出し、感染巣を制御します。検体は微生物学的検査にも用います。
d ラジオ波焼灼療法
誤り。主に肝腫瘍を熱で治療する方法で、膿瘍の感染源コントロールには選びません。
e 内視鏡的胆管ドレナージ
本例の第一選択ではありません。胆管閉塞・胆管炎があれば必要ですが、その所見は提示されていません。
覚えるポイント
- 肝膿瘍は抗菌薬＋ドレナージ。
- 膿瘍そのものと、原因となる胆道閉塞の処置を区別します。
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