112D61｜第112回 医師国家試験 過去問
48歳の女性。尿の泡立ちを主訴に来院した。半年前にネフローゼ症候群を発症し、腎生検で微小変化群と診断された。副腎皮質ステロイドの処方後2週間で完全寛解し、4か月前からは投与量を漸減していた。2週間前の外来で、体重52kgで浮腫を認めず、尿蛋白（−）、尿潜血（−）、血清アルブミン4.4g/dL、総コレステロール210mg/dLだったため、副腎皮質ステロイドを10mg/日から10mg/隔日に減量したが、4日前から尿の泡立ちが強くなってきたため受診した。体重54kg。脈拍76/分、整。血圧120/60mmHg。両下腿から足背に軽度の圧痕性浮腫を認める。尿所見：蛋白3＋、潜血（−）、沈渣に卵円形脂肪体を認める。血液生化学所見：アルブミン3.5g/dL、尿素窒素15mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、総コレステロール290mg/dL。 対応として適切なのはどれか。
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正解: e
正答
e
この問題のポイント
ステロイドで寛解した微小変化型ネフローゼが、減量後に蛋白尿・浮腫を再発しています。まず再燃に対してステロイドを増量します。
解説
減量直前は尿蛋白陰性でアルブミン4.4g/dLでしたが、減量後に尿蛋白3＋、体重増加、浮腫、脂質上昇が出ています。尿中卵円形脂肪体は高度蛋白尿に伴う脂肪尿を示します。腎機能は保たれ、血尿もなく、既知の微小変化型ネフローゼの再発として説明できます。
これまでステロイド反応性が良好だったため、増量して寛解を再導入します。再発を繰り返す、減量できない、重い副作用がある場合は、ステロイド節約薬などを検討します。今回の1回の再発だけで再生検やリツキシマブを最初に選びません。
選択肢の確認
a 再度の腎生検
通常は不要です。既に生検診断があり、再発も典型的です。血尿・腎機能悪化など非典型所見があれば再検討します。
b 現在の治療を継続
誤り。減量後に病勢が再燃しているため、同量のまま漫然と継続するのではなく治療を強化します。
c リツキシマブ投与
本問の第一選択ではありません。頻回再発・ステロイド依存などで検討されますが、まず反応が確認されているステロイドで再寛解を目指します。
d アルブミン製剤投与
誤り。アルブミン補充のみでは糸球体からの蛋白漏出を治療できません。重篤な循環不全など特殊な適応を除き、安易に投与しません。
e 副腎皮質ステロイド増量
正しい。既知のステロイド反応性疾患の再燃に対し、増量して蛋白尿を改善させます。
覚えるポイント
- 微小変化型ネフローゼは減量中の再発があり得ます。
- 典型的再発では再寛解導入を行い、反復例では治療を再検討します。
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