112D66｜第112回 医師国家試験 過去問
8歳の男児。軽自動車にはねられ受傷し、ドクターヘリで搬入された。救急隊到着時には路上で泣いていたが、その後意識障害が急速に進行し、JCSⅢ-100まで低下したためドクターヘリを要請した。搬入時、右片麻痺と左共同偏視とを認め、気管挿管して搬送した。来院時、意識レベルはGCS5（E1V1M3）。体温36.8℃。心拍数90/分、整。血圧134/86mmHg。呼吸数22/分。SpO2 100％（バッグバルブマスク人工呼吸下）。左瞳孔の散大と対光反射消失とを認める。左前頭部に開放創を認め、骨折部と連続している。頭部CTを別に示す。 治療として適切なのはどれか。2つ選べ。
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正解: a・b
正答
a、b
この問題のポイント
頭部外傷後の急速な意識悪化、片麻痺、片側瞳孔散大は頭蓋内圧亢進・脳ヘルニアを疑います。開放性骨折では感染予防も必要です。
解説
CTでは左側の開放性頭蓋骨骨折と脳挫傷、左大脳半球の腫脹を認めます。右片麻痺と左瞳孔散大は左半球の重い損傷とヘルニアを示唆します。気道は確保されていますが、直ちに脳神経外科的な減圧を行う必要があります。
開放創が骨折部と連続するため、創処置・洗浄などとともに抗菌薬を用います。画像内に出血はありますが、小さな脳内血腫のみを取り除けば解決する病態ではなく、広範な脳腫脹への対応が中心です。重症頭部外傷にステロイドを一律に使うことはありません。
選択肢の確認
a 減圧開頭術
正しい。脳腫脹と切迫するヘルニアに対し、頭蓋内圧を下げる緊急の外科的減圧を行います。
b 抗菌薬投与
正しい。開放性骨折に伴う感染を防ぐため、創の処置とともに適切な抗菌薬を投与します。
c 脳室ドレナージ
本例の第一選択ではありません。閉塞性水頭症などを示す画像ではなく、半球の外傷性腫脹への減圧が中心です。
d 脳内血腫除去術
本問では選びません。大きな占拠性脳内血腫の除去というより、開放性骨折・脳挫傷に伴う腫脹への減圧が必要です。
e 副腎皮質ステロイド投与
誤り。重症頭部外傷の予後改善目的のステロイド投与は推奨されず、有害となり得ます。
覚えるポイント
- 外傷後の瞳孔散大・意識低下はヘルニアを疑い緊急対応。
- 開放性骨折では感染対策、頭部外傷にステロイドは用いません。
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