112D68｜第112回 医師国家試験 過去問
74歳の男性。腹痛のために救急車で搬入された。本日、突然、強い腹痛が生じた。横になって休んでいたが症状が持続し、冷汗も出現してきたため救急車を要請した。意識は清明。体温36.4℃。心拍数110/分、整。血圧84/48mmHg。呼吸数18/分。SpO2 99％（マスク10L/分酸素投与下）。冷汗を認め皮膚は湿潤している。眼瞼結膜は貧血様であるが、眼球結膜に黄染を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は軽度膨隆しており、拍動を触れ、bruitを聴取する。血液所見：赤血球315万、Hb 10.0g/dL、Ht 30％、白血球13,800、血小板15万。血液生化学所見：総蛋白4.8g/dL、アルブミン3.3g/dL、総ビリルビン1.8mg/dL、直接ビリルビン0.2mg/dL、AST 92U/L、ALT 54U/L、LD 379U/L （基準176～353）、ALP 129U/L（基準115～359）、γ-GTP 17U/L（基準8～50）、CK 138U/L（基準30～140）、尿素窒素18mg/dL、クレアチニン1.1mg/dL、血糖122mg/dL、Na 135mEq/L、K 5.0mEq/L、Cl 104mEq/L。CRP 0.7mg/dL。動脈血ガス分析（マスク10L/分酸素投与下）：pH 7.45、PaCO2 34Torr、PaO2 166Torr、HCO3− 23mEq/L。腹部造影CTを別に示す。 治療として適切なのはどれか。2つ選べ。
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正解: c・e
正答
c、e
この問題のポイント
突然の腹痛、ショック、拍動性腹部腫瘤は腹部大動脈瘤破裂を疑う組合せです。破裂部を人工血管またはステントグラフトで修復します。
解説
血圧84/48mmHg、頻脈、冷汗、貧血があり、CTでは大きな腹部大動脈瘤と周囲の後腹膜血腫がみられます。出血性ショックを伴う大動脈瘤破裂として緊急治療が必要です。
開腹による人工血管置換術、または解剖学的条件などが適合すればステントグラフト内挿術を行います。後者は血液をグラフト内へ流して瘤を血流から遮断します。単に血腫を排液しても出血源は残り、むしろ圧迫による止血を失う危険があります。
選択肢の確認
a 動脈塞栓術
誤り。大動脈本幹を単純に塞栓すると下半身や臓器への血流が途絶えます。主要血流を保ちながら破裂部を修復します。
b 血栓溶解療法
誤り。血栓溶解は出血を悪化させ、破裂した大動脈を治療できません。
c 人工血管置換術
正しい。病変部を人工血管に置換する根治的な外科治療です。
d 経皮的ドレナージ
誤り。血腫のドレナージは止血にならず、出血を増悪させ得ます。
e ステントグラフト内挿術
正しい。適切な留置部位などの条件を満たせば、血管内から破裂瘤を隔離して止血します。
覚えるポイント
- 大動脈瘤破裂は緊急止血・血管修復。
- 後腹膜血腫を安易にドレナージしません。
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