112F72｜第112回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、72～74の問いに答えよ。 76歳の男性。腹痛と下痢とを主訴に来院した。 現病歴：50歳台から軟便傾向であり、ときに水様下痢となっていた。本日、早朝に下痢、腹痛が出現した。自宅近くの診療所を受診し、細胞外液の輸液を受けたが改善しないため、紹介されて受診した。血便や嘔吐はない。 既往歴：55歳ごろに過敏性腸症候群と診断され、6か月間治療を受けたことがある。65歳時から高血圧症と脂質異常症のため、自宅近くの診療所でスタチンとカルシウム拮抗薬とを処方されている。75歳時からAlzheimer型認知症のためドネペジル塩酸塩を処方されている。 家族歴：父親が胃癌。母親が脳卒中。 生活歴：商社に勤務し、48歳から60歳まで東南アジア諸国に赴任していた。 現症：意識は清明。身長173cm、体重66kg。体温37.1℃。脈拍88/分、整。血圧120/60mmHg。呼吸数14/分。SpO2 98％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は下腹部全体に圧痛があるが、反跳痛はない。肝・脾を触知しない。腸雑音は亢進している。 検査所見：尿所見：蛋白1＋、糖（−）、ケトン体3＋、潜血（−）、沈渣に白血球を認めない。血液所見：赤血球497万、Hb 14.9g/dL、Ht 44％、白血球11,700（好中球77％、好酸球4％、単球6％、リンパ球13％）、血小板32万。血液生化学所見：総蛋白6.0g/dL、アルブミン3.3g/dL、総ビリルビン1.1mg/dL、AST 8U/L、ALT 10U/L、LD 156U/L（基準176～353）、ALP 147U/L（基準115～359）、γ-GTP 25U/L（基準8～50）、尿素窒素14mg/dL、クレアチニン1.0mg/dL、尿酸5.9mg/dL、血糖101mg/dL、HbA1c 5.4％（基準4.6～6.2）、トリグリセリド85mg/dL、HDLコレステロール54mg/dL、LDLコレステロール116mg/dL、Na 139mEq/L、K 3.3mEq/L、Cl 103mEq/L。便鏡検によって認めた微生物の写真を別に示す。 原因微生物はどれか。
解答・解説を見る
正解: c
正答
c
この問題のポイント
海外滞在歴を伴う非血性の慢性下痢と、便中の洋梨形の原虫からランブル鞭毛虫を考えます。細菌と原虫の形態を区別します。
解説
便鏡検では洋梨形の輪郭と内部の対称的な構造を持つ微生物がみられ、ランブル鞭毛虫の栄養型に合います。Giardiaは主に小腸に寄生し、水様下痢や腹部膨満、吸収不良を来し、血便は典型ではありません。東南アジア滞在歴は感染機会の手掛かりですが、それだけで今回の感染時期は確定しません。過敏性腸症候群とされていても、長く続く症状では感染などの器質的原因を再評価する必要があります。
選択肢の確認
a 赤痢アメーバ
誤り。赤痢アメーバはアメーバ状に動き、赤血球を貪食した像などが手掛かりです。血性下痢を来すこともあり、今回の洋梨形の像とは異なります。
b 病原性大腸菌
誤り。病原性大腸菌は細菌で、このような比較的大きい内部構造を持つ原虫の形態を示しません。
c ランブル鞭毛虫
正しい。洋梨形の栄養型、慢性の非血性下痢と海外生活歴の組合せに合致します。
d Clostridium difficile
誤り。抗菌薬曝露などを背景に下痢を来しますが、便中毒素や核酸検査などで評価し、提示された原虫像とは異なります。
e Campylobacter jejunii
誤り。Campylobacterは湾曲した桿菌で、発熱・腹痛を伴う急性腸炎が典型です。今回の大型の原虫像ではありません。
覚えるポイント
ランブル鞭毛虫は小腸寄生、非血性下痢・吸収不良、洋梨形の栄養型と結び付けます。
掲載内容は受験学習用に編集しています。正式な正答・採点上の取扱いは、各試験実施機関の発表を優先してください。 情報の確認方法と訂正窓口は編集方針に掲載しています。 本サービスは診断・治療・臨床判断を目的とするものではありません。
問題文・正答・解説に誤りを見つけたら、この問題の誤りを報告する（[email protected]）までお知らせください。確認して修正します。