112F73｜第112回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、72～74の問いに答えよ。 76歳の男性。腹痛と下痢とを主訴に来院した。 現病歴：50歳台から軟便傾向であり、ときに水様下痢となっていた。本日、早朝に下痢、腹痛が出現した。自宅近くの診療所を受診し、細胞外液の輸液を受けたが改善しないため、紹介されて受診した。血便や嘔吐はない。 既往歴：55歳ごろに過敏性腸症候群と診断され、6か月間治療を受けたことがある。65歳時から高血圧症と脂質異常症のため、自宅近くの診療所でスタチンとカルシウム拮抗薬とを処方されている。75歳時からAlzheimer型認知症のためドネペジル塩酸塩を処方されている。 家族歴：父親が胃癌。母親が脳卒中。 生活歴：商社に勤務し、48歳から60歳まで東南アジア諸国に赴任していた。 現症：意識は清明。身長173cm、体重66kg。体温37.1℃。脈拍88/分、整。血圧120/60mmHg。呼吸数14/分。SpO2 98％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は下腹部全体に圧痛があるが、反跳痛はない。肝・脾を触知しない。腸雑音は亢進している。 検査所見：尿所見：蛋白1＋、糖（−）、ケトン体3＋、潜血（−）、沈渣に白血球を認めない。血液所見：赤血球497万、Hb 14.9g/dL、Ht 44％、白血球11,700（好中球77％、好酸球4％、単球6％、リンパ球13％）、血小板32万。血液生化学所見：総蛋白6.0g/dL、アルブミン3.3g/dL、総ビリルビン1.1mg/dL、AST 8U/L、ALT 10U/L、LD 156U/L（基準176～353）、ALP 147U/L（基準115～359）、γ-GTP 25U/L（基準8～50）、尿素窒素14mg/dL、クレアチニン1.0mg/dL、尿酸5.9mg/dL、血糖101mg/dL、HbA1c 5.4％（基準4.6～6.2）、トリグリセリド85mg/dL、HDLコレステロール54mg/dL、LDLコレステロール116mg/dL、Na 139mEq/L、K 3.3mEq/L、Cl 103mEq/L。便鏡検によって認めた微生物の写真を別に示す。 追加して確認すべきなのはどれか。
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正解: d
正答
d
この問題のポイント
ランブル鞭毛虫は糞口経路で感染します。性行為に伴う便との接触も感染機会になり得るため、非難せず具体的な曝露歴を確認します。
解説
便中の原虫からGiardia感染を考えます。感染源は汚染された水・食品だけでなく、便で汚染された手や口肛門接触などでも成立します。本問では男性同士の性的接触歴を追加する選択肢が、見落としやすい感染機会の確認として適切です。ただし性別や性的指向そのものが感染原因ではなく、糞口曝露を伴う行為が重要です。年齢や家族構成から性行動を推測せず、プライバシーを守り必要性を説明して聴取します。
選択肢の確認
a 外傷歴
誤り。外傷はGiardiaの通常の感染経路である糞口曝露を評価する情報ではありません。
b 虫刺痕
誤り。蚊やダニなどの媒介による感染ではなく、虫刺痕の確認は主要な感染経路の評価になりません。
c 抗菌薬服用歴
本問では選びません。抗菌薬歴はC. difficile感染などの鑑別には重要ですが、確認されたGiardiaの感染機会を評価する質問としてはdが適します。
d 同性との性的接触歴
正しい。性的接触に伴う糞口曝露を確認するためです。実際には同性・異性を問わず具体的な曝露行為を中立的に聴取します。
e ペット飼育の有無
本問では選びません。動物との接触が全く無関係とはいえませんが、犬猫由来株は人の感染と異なることが多く、飼育だけで感染源とはいえません。選択肢では性的接触の確認を優先します。
覚えるポイント
感染経路は属性ではなく行為・曝露から考えます。Giardiaでは水・食品とともに性的な糞口曝露も確認します。
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