113A51｜第113回 医師国家試験 過去問
56歳の女性。頭痛と発熱を主訴に来院した。2週間前に山菜採りに行き、その数日後から右耳介後部に水疱が出現した。4日前から頭痛と発熱が出現し、3日前に自宅近くの診療所を受診しセフェム系抗菌薬を処方されたが症状は改善しなかった。昨日から全身に発疹が出現した。既往歴に特記すべきことはない。喫煙歴はない。海外渡航歴はなく、ペット飼育歴もない。意識は清明。体温40.1℃。脈拍108/分、整。血圧150/82mmHg。呼吸数24/分。SpO2 96％（room air）。眼瞼結膜に異常を認めない。眼球結膜に充血を認める。口腔内粘膜に異常を認めない。頸部にリンパ節腫大を認めない。項部硬直を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。体幹部に赤色の小丘疹が散在しているが、癒合傾向を認めない。右耳介後面下部の写真を別に示す。血液所見：赤血球497万、Hb 14.8g/dL、Ht 46％、白血球2,400（分葉核好中球75％、好酸球0％、好塩基球1％、単球3％、リンパ球21％、異型リンパ球0％）、血小板11万。血液生化学所見：総蛋白6.5g/dL、アルブミン3.8g/dL、総ビリルビン1.6mg/dL、AST 500U/L、ALT 275U/L、LD 881U/L（基準176～353）、ALP 1,477U/L（基準115～359）、γ-GTP 326U/L（基準8～50）、アミラーゼ73U/L（基準37～160）、CK 86U/L（基準30～140）、尿素窒素10mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL。CRP 5.3mg/dL。 最も考えられる疾患はどれか。
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正解: c
正答
c
この問題のポイント
野外活動後の高熱・発疹と刺し口、肝障害・血小板減少はツツガ虫病を疑います。通常のセフェム系薬が効かないことも手掛かりです。
解説
山菜採りの数日後に耳介後部の皮疹が出現し、写真では中心に痂皮を伴う刺し口がみられます。さらに高熱、体幹の発疹、白血球・血小板減少、肝酵素上昇があり、Orientia tsutsugamushi感染に合致します。媒介するツツガムシの幼虫は小さく、本人が刺されたことに気付かない場合があります。セフェム系は有効でなく、疑えば検体採取とともにテトラサイクリン系などの適切な治療を検討します。重症化してDIC・臓器障害を来すため早期対応が重要です。
選択肢の確認
a デング熱
誤り。高熱・発疹・血球減少は共通しますが、蚊媒介感染であり、痂皮を伴う特徴的刺し口と国内の山菜採り歴はツツガ虫病を支持します。
b マラリア
誤り。流行地への渡航歴に乏しく、蚊媒介の原虫感染では今回の局所刺し口と全身発疹の組合せは典型ではありません。
c ツツガ虫病
正しい。野外曝露、刺し口、高熱、発疹、肝障害の組合せが合致します。
d 伝染性単核球症
誤り。典型的には咽頭炎、リンパ節腫大、異型リンパ球などが手掛かりです。本例ではそれらに乏しく、刺し口が重要です。
e レプトスピラ感染症
誤り。汚染水や動物尿への曝露を背景に結膜充血・肝腎障害を来しますが、痂皮を伴う刺し口と発疹はツツガ虫病を優先させます。
覚えるポイント
野外活動後の発熱では、頭皮・耳の裏・腋など隠れた場所も刺し口を探します。
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