113A52｜第113回 医師国家試験 過去問
74歳の男性。息苦しさを主訴に来院した。半年前から階段昇降時などに息切れを自覚していた。2日前から症状が増悪し、昨夜からは安静時にも息苦しさを自覚するようになったため来院した。体温36.4℃。脈拍112/分、整。血圧152/82mmHg。呼吸数20/分。SpO2 95％（room air）。両下胸部にcoarse cracklesを聴取する。胸部エックス線写真を別に示す。心電図は洞性頻脈でST-T変化を認めない。心エコー図を別に示す。 本症例に関する研修医と指導医の会話を示す。 研修医：「心不全の患者さんが来院しました」 指導医：「先ほど私もお会いしました。心音はどうですか」 研修医：「（ア）を呈していました。」 指導医：「心雑音はどうですか」 研修医：「LevineⅢ/Ⅵの（イ）収縮期雑音を聴取しました」 指導医：「体位や呼吸で心雑音の強度は変化しますか」 研修医：「（ウ）」 指導医：「頸静脈の所見はどうですか」 研修医：「上体の45度の挙上で胸骨角から10cmの高さまで頸静脈拍動を認めます。推定の中心静脈圧は（エ）程度だと思います」 指導医：「触診所見はどうでしょうか」 研修医：「心尖拍動は（オ）で触知されました」 ア～オと会話内容の組合せで正しいのはどれか。
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正解: a
正答
a
この問題のポイント
心エコーの左室拡大と左房への逆流は僧帽弁逆流を伴う心不全を示します。心尖部所見と頸静脈から容量負荷を評価します。
解説
胸部写真では心拡大、エコーでは拡張した左室と収縮期に左房へ向かう逆流がみられます。容量負荷を受けた左室ではⅢ音が聴かれ、頻脈と合わさると奔馬調律を呈します。僧帽弁逆流の雑音は心尖部の全収縮期雑音で、腋窩への放散が典型です。頸静脈の高さは胸骨角から10cmなので、右房と胸骨角の差を約5cmとして推定中心静脈圧は約15cmH2Oです。左室拡大に伴い心尖拍動は外側へ偏位しやすくなります。
選択肢の確認
a ア——奔馬調律
正しい。心不全に伴うⅢ音などで、通常のⅠ・Ⅱ音に加えた三拍子の奔馬調律となり得ます。
b イ——頸部に放散する
誤り。頸部へ放散する収縮期駆出性雑音は大動脈弁狭窄で典型です。本例の僧帽弁逆流は心尖部から腋窩へ放散します。
c ウ——座位の前傾姿勢で雑音が増強します
誤り。座位前傾で聴きやすくなる代表は大動脈弁逆流の拡張期雑音です。僧帽弁逆流の評価とは異なります。
d エ——5cmH2O
誤り。胸骨角から10cmに右房までの約5cmを加え、約15cmH2Oと推定します。5cmH2Oではありません。
e オ——鎖骨中線の内側
誤り。左室拡大があり、心尖拍動は通常、左鎖骨中線より外側・下方へ偏位する方向です。
覚えるポイント
僧帽弁逆流は心尖部全収縮期雑音・腋窩放散。頸静脈高からCVPを推定するときは胸骨角に約5cmを加えます。
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