113A53｜第113回 医師国家試験 過去問
66歳の男性。総胆管結石の加療目的で入院となり、内視鏡的結石除去術を施行した。終了2時間後から持続性の心窩部痛と背部痛を訴えた。体温37.5℃。脈拍108/分、整。血圧94/66mmHg。呼吸数24/分。SpO2 94％（room air）。腹部は平坦で、心窩部を中心に広範囲に圧痛を認める。血液所見：赤血球502万、Hb 15.3g/dL、Ht 45％、白血球12,700、血小板26万、PT-INR 1.1（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総ビリルビン4.4mg/dL、AST 370U/L、ALT 177U/L、LD 491U/L（基準176～353）、γ-GTP 337U/L（基準8～50）、アミラーゼ1,288U/L（基準37～160）、尿素窒素23mg/dL、クレアチニン1.2mg/dL。CRP 9.3mg/dL。腹部造影CTを別に示す。 次に行うべき治療として適切でないのはどれか。
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正解: e
正答
e
この問題のポイント
ERCP後の持続する上腹部・背部痛と膵酵素上昇、膵周囲炎症像は処置後急性膵炎を示します。まず全身管理を行い、胆囊摘出を急ぎません。
解説
術後2時間で痛みが始まり、アミラーゼ1,288、CTでは膵腫大と周囲の液体・炎症性変化がみられます。ERCP後膵炎として循環、呼吸、尿量を評価し、鎮痛と輸液を行います。本問の時代には重症例で予防的抗菌薬や大量輸液を広く考えた背景がありますが、現行では無菌性膵炎への予防的抗菌薬を一律には行わず、輸液も容量過剰を避けて調整します。急性期の症状が強い間は経口摂取を控え、可能になれば早期の経口・経腸栄養を検討します。
選択肢の確認
a 絶 食
本問では適切とされます。強い痛みがある急性期は経口摂取を控えますが、改善後まで長期間の絶食を続けるという意味ではありません。
b 大量輸液
本問では選びません。低血圧と頻脈があり輸液蘇生が必要です。ただし現在は反応を見ながら調整し、無制限に大量投与することは推奨されません。
c 鎮痛薬の投与
適切です。持続する強い腹痛・背部痛を緩和し、呼吸・循環への負担を減らします。
d 抗菌薬の投与
本問では誤答として選びません。ただし現在は膵炎だけを理由に全例投与せず、胆管炎などの合併感染や感染性壊死が疑われる場合に用います。
e 緊急胆囊摘出術
不適切なので正答です。現在の主病態はERCP後膵炎であり、緊急胆囊摘出は原因治療ではなく急性期の負担を増やします。
覚えるポイント
ERCP後膵炎は支持療法と重症度評価が中心です。過去問の大量輸液・抗菌薬を現在の全例標準治療と誤解しません。
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