118D58｜第118回 医師国家試験 過去問
63歳の男性。下痢を主訴に来院した。50歳時から飲酒後に上腹部痛と背部痛を繰り返すため自宅近くの診療所に通院し、禁酒指導を受けていた。55歳から通院を中断していた。半年前から1日8回の下痢が持続するため8年ぶりに受診した。飲酒は日本酒5合/日を43年間。身長168cm、体重45kg。胸部と腹部とに異常を認めない。血液所見：赤血球402万、Hb 12.1g/dL、Ht 40％、白血球4,200、血小板18万。血液生化学所見：総蛋白6.8g/dL、アルブミン3.5g/dL、総ビリルビン0.8mg/dL、AST 17U/L、ALT 28U/L、LD 199U/L（基準124〜222）、ALP 43U/L（基準38〜113）、アミラーゼ40U/L（基準44〜132）、血糖96mg/dL、HbA1c 6.2％（基準4.9〜6.0）、CA19-9 36U/L（基準37以下）。腹部超音波検査で膵臓にびまん性の石灰化を認めたが、腫瘤は指摘されなかった。 この患者にみられるのはどれか。
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正解: b
正解
b 脂肪便
解説
この症例は、アルコール性慢性膵炎の非代償期 を考える問題である。
膵外分泌機能が低下し、脂肪の消化吸収ができなくなるため、典型的には 脂肪便 をきたす。
診断の根拠
- 日本酒5合/日を43年間という大量飲酒歴がある。
- 50歳頃から、飲酒後の上腹部痛と背部痛を繰り返している。
- 現在は痛みよりも、下痢と体重減少 が前面に出ている。
- 腹部超音波で 膵のびまん性石灰化 を認める。
- アミラーゼ低値であり、膵実質が破壊されて酵素分泌が低下していることを示唆する。
代償期と非代償期
代償期
- 反復する上腹部痛や背部痛が中心になる。
- 炎症の再燃が主な問題になる。
非代償期
- 膵外分泌不全が前面に出る。
- 消化吸収障害による 下痢、体重減少、脂肪便 が目立つ。
- 痛みはむしろ目立たなくなることがある。
なぜ脂肪便になるのか
慢性膵炎が進行すると、リパーゼなどの膵消化酵素分泌が低下する。
そのため、食事中の脂肪を十分に分解できず、便中に脂肪が多く排泄される。
これが 脂肪便 である。
各選択肢の検討
a 黒色便
上部消化管出血でみられる。本症例で出血を示す所見はない。b 脂肪便
正しい。慢性膵炎による膵外分泌不全の典型である。c 粘血便
潰瘍性大腸炎や感染性腸炎で考える。d 灰白色便
閉塞性黄疸でみられる。本症例では総ビリルビンは正常で、胆汁うっ滞を示さない。脂肪便も白っぽく見えることはあるが、国試では 灰白色便＝胆汁欠如 と整理するのが基本である。e 兎糞状便
便秘でみられる所見であり、1日8回の下痢とは合わない。
ひっかけポイント
- 慢性膵炎は 代償期では痛み、非代償期では消化吸収障害 が中心になる。
- 白っぽい便でも、脂肪便 と 灰白色便 は成り立ちが違う。
覚えるポイント
- 慢性膵炎の非代償期＝膵外分泌不全
- 膵外分泌不全＝脂肪便、体重減少
