118D62｜第118回 医師国家試験 過去問
67歳の女性。発熱と腹痛を主訴に転院した。4週間前から重症急性膵炎の診断で自宅近くの病院に入院していた。絶食、大量輸液および蛋白分解酵素阻害薬の治療により改善したが、5日前から発熱と腹痛が出現し、抗菌薬投与で改善しないため転院した。意識は清明。体温37.6℃。心拍数84/分、整。血圧128/80mmHg。呼吸数18/分。SpO2 98％（room air）。心窩部に圧痛を認めるが反跳痛や筋性防御を認めない。血液所見：赤血球430万、Hb 11.9g/dL、Ht 35％、白血球11,100、血小板25万。血液生化学所見：アルブミン2.9g/dL、AST 27U/L、ALT 17U/L、LD 220U/L（基準124～222）、アミラーゼ58U/L（基準44～132）、尿素窒素10mg/dL、クレアチニン0.5mg/dL。CRP 17mg/dL。腹部造影CTを別に示す。 診断はどれか。
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正解: d
正解
d 被包化膵臓壊死〈WON〉
病態の整理
急性膵炎後の局所合併症は、発症からの時間と内容物が液体のみか、壊死を含むかで整理します。
本症例では、
- 4週間前に重症急性膵炎
- いったん改善したあとに、5日前から発熱と腹痛が再燃
- 白血球増加、CRP高値
- アミラーゼは正常範囲
という経過です。
つまり、新たな急性膵炎発作そのものというより、膵・膵周囲の壊死組織が被包化した遅発性局所合併症を考えるべき場面です。
なぜWONか
改訂アトランタ分類では、急性壊死性膵炎のあと4週以降に、
- 被膜を持ち
- 液体成分だけでなく
- 壊死成分を含む
病変を 被包化膵臓壊死〈WON〉 といいます。
発熱と腹痛の再燃は、感染を伴ったWON でもよくみられます。
抗菌薬のみで改善しにくいこともあり、状況によってはドレナージが検討されます。
膵仮性嚢胞との違い
ここが最重要の鑑別です。
膵仮性嚢胞
- 典型的には間質性浮腫性膵炎のあとに形成
- 内容は液体のみ
- 壊死組織を含まない
被包化膵臓壊死〈WON〉
- 典型的には壊死性膵炎のあとに形成
- 内容は液体＋壊死組織
- 4週以降に被膜形成が明瞭になる
本症例は、もともと重症急性膵炎であり、時期も4週間後なので、WONが最も自然です。
各選択肢の整理
a 慢性膵炎
長期反復する炎症により、膵石、膵管不整拡張、外分泌・内分泌機能低下が問題になります。急性膵炎の数週間後に出てくる被包化病変とは異なります。b 膵仮性嚢胞
液体成分主体の嚢胞性病変です。壊死性膵炎後4週の経過とは合いにくく、本症例の中心病態ではありません。c 膵・胆管合流異常症
先天性の解剖学的異常であり、今回の急性膵炎後合併症とは別の話です。d 被包化膵臓壊死〈WON〉
正解です。壊死性膵炎後4週以降という時間経過が最大の手がかりです。e 膵管内乳頭粘液性腫瘍〈IPMN〉
腫瘍性嚢胞性病変であり、今回のような急性炎症後の経過とは一致しません。
国試での判断軸
急性膵炎後の被包化病変は、まず次の2点で整理します。
- 発症から何週か
- 内容が液体のみか、壊死を含むか
4週以降で、壊死を含む被包化病変なら WON
4週以降で、液体のみなら 膵仮性嚢胞
この対応を押さえておくと迷いにくくなります。
