119A58｜第119回 医師国家試験 過去問

正解

c 消化酵素薬の投与

この問題のひっかけポイント

慢性膵炎の生活指導は、115C56 と 112A73 でも出題されており、そのときの正解はいずれも 禁酒＋脂肪制限食 でした。

今回の 119A58 でも、

「禁酒の指導に加え、この患者に対して行う対応はどれか。」

と問われているため、過去問を思い出して a 低脂肪食 を選んでしまいやすい構成になっています。

しかし本問で問われているのは、従来の過去問と同じ「慢性膵炎」でも、病期が違えば正しい対応も変わる という点です。重要なのは、代償期 と 非代償期 を区別できるかどうかです。

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過去問との違い

• 115C56、112A73

  • 問われていたのは 代償期の慢性膵炎の指導
  • 正解は 禁酒＋脂肪制限食

• 119A58

  • 問われているのは 非代償期の慢性膵炎の指導
  • 正解は 禁酒＋膵消化酵素薬

つまり、同じ慢性膵炎でも、代償期か非代償期かで食事指導と治療の軸が変わる ことが本問のポイントです。

代償期の慢性膵炎とは

代償期 では、膵臓の働きはまだある程度保たれています。

しかしその一方で、膵酵素の活性化が起こり、膵臓が自己消化されることで腹痛が生じます。イメージとしては、急性膵炎を繰り返すような状態です。

代償期の治療

• 蛋白分解酵素阻害薬
• 脂肪制限食
• 禁酒

脂肪摂取は膵液分泌を刺激して腹痛を誘発しやすいため、1回10g以下、1日30g程度を目安に脂肪を制限します。

115C56 と 112A73 で 禁酒＋脂肪制限食 が正解だったのは、この 代償期 の慢性膵炎を問う問題だったからです。

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非代償期の慢性膵炎とは

非代償期 では、膵臓の働きがすでに大きく失われています。

そのため、膵酵素分泌が低下し、もはや腹痛は前面に出にくくなります。代わりに問題となるのは、膵機能低下そのものです。

1．膵外分泌機能低下

膵酵素が十分に出ないため、脂肪を消化吸収できず、脂肪便 や 下痢 をきたします。

2．膵内分泌機能低下

インスリン分泌も低下するため、膵性糖尿病 を発症します。

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この症例が非代償期だと分かる理由

この症例では、非代償期を示す所見がそろっています。

症例のポイント

• 長期大量飲酒歴がある
  • 日本酒6合、日を34年間
• 脂肪便を認める
• 慢性的な下痢が続いている
• 低アミラーゼ血症がある
• 空腹時血糖140mg/dLで、糖代謝異常を示唆する
• 腹部は平坦、軟で圧痛なしで、腹痛を認めない

特に重要なのは、

「腹部は平坦、軟で圧痛を認めない」

という記載です。

これは、腹痛が前面に出る代償期ではなく、膵機能が低下した非代償期を示唆します。

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非代償期で必要な対応

非代償期では、すでに膵酵素分泌が低下しているため、代償期のように**「膵刺激を避けること」**よりも、不足している膵酵素と栄養を補うことが重要になります。

行うべきこと

• 膵消化酵素薬の投与
• 禁酒
• 栄養状態の維持
• 必要に応じて脂溶性ビタミンの補充

食事について

この時期は、脂肪摂取で腹痛が起こる段階ではないため、厳格な脂肪制限は行いません。

むしろ、低栄養を避けるために、膵消化酵素薬を併用しつつ、脂肪は1日40～70g程度を目安に摂取します。

つまり、「低脂肪食にする」のではなく、「消化酵素を補って栄養を保つ」 のが非代償期の基本方針です。

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脂溶性ビタミンにも注意

非代償期では脂肪吸収障害があるため、脂溶性ビタミンA、D、E、K が不足しやすくなります。

特に重要なのは ビタミンD欠乏 で、骨粗鬆症のリスク上昇につながります。

そのため、必要に応じて脂溶性ビタミン薬の投与も行います。

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したがって、この問題の正答は c

119A58では、腹痛を認めないことから非代償期の慢性膵炎 と判断できます。

したがって、禁酒指導に加えて行うべきなのは、
c 消化酵素薬の投与
です。

逆に、a 低脂肪食 は、代償期の慢性膵炎では重要ですが、非代償期の慢性膵炎では正解になりません。

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各選択肢の検討

• a 低脂肪食

  誤りです。低脂肪食は、代償期の慢性膵炎で腹痛を防ぐために重要です。

  しかし本症例は、腹痛を認めず、脂肪便や糖代謝異常が前面に出ている非代償期です。

  この段階では、厳格な脂肪制限よりも、膵消化酵素薬を補充して栄養状態を保つことが重要です。

• b 利胆薬の投与

  誤りです。利胆薬とは、胆汁の分泌または排泄を促進する薬剤の総称で、代表例には ウルソデオキシコール酸 があります。

  ただし、利胆薬は慢性膵炎の治療には用いません。

• c 消化酵素薬の投与

  正しいです。非代償期では膵外分泌機能が低下しているため、膵消化酵素薬を補うことで脂肪便や下痢、消化吸収障害を改善します。

  本問で最も適切な対応です。

• d 酸分泌抑制薬の投与

  誤りです。胃酸分泌抑制薬は、かつて急性膵炎の治療として用いられていたことがありますが、現在では不要とされています。

  また、慢性膵炎の基本治療としては用いられません。

• e 体外衝撃波結石破砕術〈ESWL〉

  誤りです。代償期の慢性膵炎で腹痛が強い場合には、

  1. まず NSAIDs などの鎮痛薬
  2. 効果不十分なら オピオイド
  3. それでも改善しない場合に ESWL＋ERCP

  という流れで治療を考えます。

  ESWLでは膵石を破砕し、その後 ERCP（内視鏡的胆管膵管造影） により内視鏡的結石除去術を行います。

  しかし本症例は、疼痛が問題となる代償期ではなく、非代償期です。したがって、ESWLの適応はありません。

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まとめ

この問題の本質は、慢性膵炎の病期を見分けることです。

過去問との違い

• 115C56、112A73：代償期
  • 禁酒＋脂肪制限食
• 119A58：非代償期
  • 禁酒＋膵消化酵素薬

覚えるべきポイント

• 代償期

  • 膵機能はまだ残っている
  • 膵酵素活性化により腹痛が出る
  • 蛋白分解酵素阻害薬＋脂肪制限食

• 非代償期

  • 膵機能は低下している
  • 脂肪便、下痢、体重減少、膵性糖尿病が出る
  • 膵消化酵素薬＋栄養補充
  • 厳格な脂肪制限は行わず、脂肪は1日40～70g程度を目安にする
  • 脂溶性ビタミン不足にも注意する

国試での判断軸

腹痛が前面に出るなら代償期、脂肪便や糖代謝異常が前面に出るなら非代償期 と考えると整理しやすいです。

119A58は、過去問と同じように見えて、実際には「代償期」ではなく「非代償期」の慢性膵炎を見抜けるかを問う問題です。

したがって、
a 低脂肪食 ではなく、
c 消化酵素薬の投与
が正解になります。